日本医師会休業補償制度 お申込み受付

会員名（姓） ＊

会員名（名） ＊

医籍登録番号（6桁）

※「医籍登録番号」「会員番号」 いずれか必ずご入力ください。

会員番号（10桁）

※「医籍登録番号」「会員番号」 いずれか必ずご入力ください。
※会員番号（10桁）は、会員ID（日医刊行物送付番号）の10桁の数字（半角で入力）です。
　毎月ご郵送させていただいております日医雑誌の宛名シール下部に印刷されている、
　10桁の数字になります。

医療機関名 ＊

代表者役職 ＊

代表者名（姓） ＊

代表者名（名） ＊

補償対象施設名 ＊

※複数施設に保険をかけたい場合は、お手数お掛け致しますが、
　施設単位でのお申込み入力をお願いします。

郵便番号 ＊

• -

※補償対象施設の住所情報をご入力ください。

住所（都道府県） ＊

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

住所（市区町村以下） ＊

住所（建物名）

電話番号 ＊

• -
• -

メールアドレス ＊

（確認用）

※ご登録いただきましたメールアドレスに、
　申し込み手続き完了報告や保険料お振込み案内をお送りいたしますので、
　お間違いのないようご登録願います。

担当者所属

担当者名（姓）

担当者名（名）

保険始期

締め切りを過ぎています。

保険終期

2022年1月1日

補償金額

休業一時金100万円
※医業収益・医業外収益・臨時収益の合計が年間4,000万円を下回る場合は、補償金額が100万円以下となることがあります。

保険料

締め切りを過ぎています。

重要事項説明書 ＊

重要事項説明書をご確認ください。
※重要事項説明書を閲覧すると「確認」ボタンの押下が可能になります。

• 確認しました