新型コロナウィルス感染症防止協力金支給　(第2期）WEB申請受付フォーム

個人情報の取り扱い [必須]

同意します 入力いただくお客様の個人情報は、お客様との連絡及び本事業に係る行政サービスの提供のために利用させていただきます。
本事業は、京都府から委託を受け、株式会社JTBが行います。入力頂くお客様の個人情報は、お客様との連絡及び本事業に係る行政サービスの提供のために利用させて頂きます。また、申請いただいた手続きに必要な範囲内で、業務委託会社に対しお客様の個人情報を提供いたします。

申請者情報について

申請者種別（法人・個人） [必須]

• 中小企業・団体
• 個人事業主

郵便番号 [必須]

• -

※半角数字にて入力

都道府県市区町村・町域 [必須]

例）〇〇県　○○府　〇〇町

番地・号 [必須] ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例）１−１−１

建物名 ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例）〇〇ビル　

申請者名称
（法人名・個人事業主名） [必須]

例）有限会社京都産業
例）キョウトタロウ

カナ [必須] ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例）ユウゲンガイシャキョウトサンギョウ

代表者役職名 法人の場合のみ必須

例）代表取締役社長

代表者姓 [必須]

例）山田

代表者名 [必須]

例）太郎

代表者セイ [必須]

例）ヤマダ

代表者メイ [必須]

例）タロウ

代表者生年月日（元号） [必須]

----- 選択してください ----- S：昭和 H：平成

代表者生年月日（年） [必須] 2桁で記載ください。

例）昭和09生まれの場合は、09と入力ください。

代表者生年月日（月） [必須] 2桁で記載ください。

例）12

代表者生年月日（日） [必須]

例）25

代表者性別

----- 選択してください ----- 男性 女性

本人を確認できるもの
（いずれかひとつ） [必須]

【法人の場合】法人代表者の運転免許証、パスポート、保険証等（いずれか一つ）
【個人の場合】運転免許証、パスポート、保険証等（いずれか一つ）
※運転免許証および健康保険証で裏書きがある場合は、裏面も含めて1枚の添付にてお願いします
※パスポートは、顔写真が掲載されているページをお願いします

法人番号（13桁） 法人の場合のみ必須 ※法人番号はこちらよりご確認ください。

※半角数字にて入力

資本金 法人の場合のみ必須

円
※半角数字にて入力

常時雇用する従業員数（人） [必須] ※事業主を含めて、１以上を記入してください。

人
※半角数字にて入力

代表電話番号 [必須]

• -
• -

※半角数字にて入力

連絡先メールアドレス [必須] ※半角英数字

（確認用）

PCアドレスにてお願いします

確定申告書(「別表一」)の写し [必須]

【法人】直近の事業年度の「法人税確定申告書別表一（一） 」
【個人】令和元年（ 2019 年 ）分の「確定申告書 B 第一表 」
直近の確定申告書（税務署の受付印又は電子申告の受信通知のあるもの）
※設立後決算期や申告時期を迎えていない場合は、個人事業の開業・廃業等届出書（税務署受付印のあるもの）又は法人設立届出書（税務署の受付印のあるもの）

振込先について

金融機関名 [必須]

金融機関種別 [必須]

• 銀行
• 信用金庫
• 信用組合
• 農協
• 漁協
• その他

その他を選んだ場合の金融機関

金融機関コード [必須] ※ゆうちょ銀行は9900と入力ください。
※金融機関コードはこちらをご確認ください。

※半角数字4桁にて入力
※ゆうちょ銀行の方はこちらをご参照ください。

金融機関支店名 [必須] （ゆうちょ銀行の場合は店名）

金融機関支店コード（数字3桁）[必須] （ゆうちょ銀行の場合は店番）

口座種別（普通・当座） [必須]

• 普通
• 当座

口座番号(数字7桁） [必須]

※半角数字にて入力

※口座番号が6桁以下の場合は、頭に0を入れてください
ゆうちょ銀行は 口座番号が 2種類あります 通帳開いて1ページ目の下に振込み用口座番号7桁が 記載してます
※ゆうちょ銀行はこちらでご確認ください。

口座名義（カナ） [必須] 実際の口座名義通りに、正確にカナ入力にて記載ください。

例）京都　太郎⇒キヨウト　タロウ、（株）京都　⇒カ)キヨウト

屋号やスペースの有無など、誤入力が多発しています。
口座のカナ名義は１文字でも異なっていると振込エラーとなり、振込できませんのでご注意ください。

振込先口座の通帳の写し [必須]

振込口座は、申請者ご本人の口座に限ります。
銀行名・支店名・種別・口座カタカナ名義が記載されたページ

本申請に係る連絡先について

担当者氏名 [必須]

担当者役職

担当者連絡先 [必須]

• -
• -

※日中に連絡可能な番号を記載してください。
※半角数字にて入力

時短営業した施設について

下記申請施設は、第1期時短営業した施設確認 [必須] 時短要請（第1期）令和2年12月21日から令和3年1月11日）

• 第1期協力金申請済
• 第1期協力金申請を行っておりません。

第1期の受付番号

※半角数字にて入力
例）00123

時短営業した施設：施設種類 [必須]

----- 選択してください ----- 0101キャバレー 0102ダンスホール 0103スナック 0104ラウンジ 0105ホストクラブ 0106キャバクラ 0107お茶屋（お座敷） 0108上記以外の接待を伴う飲食店 0201バー 0202パブ 0203サロン 0204ナイトクラブ 0205ディスコ 0206酒類提供を行うカラオケ店等 0207居酒屋 0208ビアホール 0209焼き鳥屋 0210焼き肉屋 0211酒類の提供を行うレストラン 0212酒類の提供を行うカフェ 0213酒類の提供を行うラーメン屋 0214上記以外の酒類の提供を行う飲食店
※半角数字にて入力

※支給要項（別表1）から、該当する４桁の施設コードを選んで記入してください。 →リンク先
１．接待を伴う飲食店
※風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第2条第1項第1号に該当する営業を行う施設
２．酒類を提供する飲食店等
※食品衛生法（昭和22年法律第233号）第52条に基づく営業許可を受けた施設

施設の種類（具体的に記入してください） [必須] （別表１を参照頂き記載ください）

飲食店営業許可証　記号・番号　
【完全一致】
風俗営業許可証　記号・番号　
【完全一致】 [必須]

添付頂く書類と上記記載文字完全一致確認させて頂きます。【緊急事態措置】も引き続き申請される店舗は、【飲食店営業許可証】を添付ください。
令和3年1月13日まで有効期限があることが必要です。

時短営業した施設：施設・店舗名称 [必須]

時短営業した施設：施設・店舗電話番号 [必須]

• -
• -

※半角数字にて入力

郵便番号 [必須]

• -

※半角数字にて入力

都道府県市区町村・町域 [必須]

例）京都府京都市○○区○○町

番地・号 [必須] ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例）〇〇番地○○号

建物名 ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例）〇〇ビル　

通常時の営業時間の詳細 [必須]

例）10:00から24:00まで営業

(1)時短協力頂いた営業時間の詳細 [必須] 【終日休業する場合は【終日】と記載いただき、(2)へチェックください。】

例）10:00から21:00まで

(2)終日休業する場合はチェックください。

終日休業しました

時短営業を行った期間
（下記の通り申請します）[必須] ※要請した全ての期間（1/12から1/13）2日間協力頂くことが条件です。
※遅くとも1月13日（木）午前0時から時短要請に応じて頂かなければ対象になりません。

協力要請に応じました

※時短営業にご協力を頂いた日にチェックしてください。 [必須] （定休日はチェックしないでください）

• 1/12（火）
• 1/13（水）

定休日等の店休日をチェックしてください。 [必須]

• 1/12（火）
• 1/13（水）
• 定休日・休日なしにて営業

通常の【営業日】＊前年（２０２０年）の実績をチェックしてください。 [必須]

• 1/12（日）
• 1/13（月）
• 1/14（火）
• 1/15（水）
• 1/16（木）
• 1/17（金）
• 1/18（土）
• 前年営業実績なし

通常の【定休日等の店休日】＊前年（２０２０年）の実績をチェックしてください。 [必須]

• 1/12（日）
• 1/13（月）
• 1/14（火）
• 1/15（水）
• 1/16（木）
• 1/17（金）
• 1/18（土）
• 前年営業実績なし
• 定休日・休日なしにて営業

時短営業を行った期間が「全期間」以外の理由

注）準備の都合等、特別な事情があり1月12日（火曜日）から時短要請に応じることが困難で、令和3年1月13日（木曜日）に時短要請に応じていただいた場合は1日分の協力金を支給します。
なお、1月12日（水曜日）のみ時短要請に応じていただいた場合は、協力金の対象にはなりません。
※自由記述欄

理由書 ※前年と定休日や年末年始の店休日が異なる場合には、その理由を記載ください。

時短営業に協力した合計日数（最大2日間）定休日等除く [必須]

日
※半角数字にて入力

時短要請協力金合計
（自動計算されます）

必要書類について

飲食店営業許可証・風俗営業許可証の写し [必須]

支給要項P５（別表１）業種に係る営業に必要な許可等を取得している事が分かる書類
1.　接待を伴う飲食店は［風俗営業許可証］
2.　酒類を提供する飲食店等は［飲食店営業許可証］

施設（店舗）の外観（屋号が分かるもの）の写真 [必須]

施設の外観（社名や店舗名入り）の写真
※新型コロナウイルス感染拡大防止ガイドライン推進宣言事業所ステッカーの交付を受けている施設（店舗）はステッカーが写りこむように撮影してください。

施設（店舗）の内観が分かる写真 [必須]

施設の内観（店内の様子が分かるもの）の写真

直近の月締め帳簿（令和２年１１月、１２月、令和３年１月のいずれかの月分）など営業実態が分かる資料 [必須]
※１ヶ月間の売上状況が確認できる資料（試算表、売上台帳、出納帳等）

通常21時（午後9時）以降も営業していたことが分かる資料の写し [必須] （看板、ホームページ、チラシ等）

時短要請に応じたことが分かる資料の写し [必須] （貼り紙、ホームページ等）

酒類を提供していたことが分かる資料の写し [必須]

（メニュー、酒類の納品書等）
※別表1の「酒類を提供する飲食店等」のみ提出必要（必須）
※別表1の1の「接待を伴う飲食店」の方は、【風俗営業許可証】を再度こちらに添付ください。

誓約書

私は、京都府が要請した飲食店等に対する営業時間短縮について、新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金の支給を申請するに当たり、下記の内容について誓約します。

新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金支給要項のIIに定める支給要件を満たしていることを誓約します。 感染拡大予防に向けたガイドラインに基づく感染防止対策を実施しています。

(1)

ガイドライン名をご記入いただくか、次のいずれかにチェックをつけてください。
※チェックが無い場合は支給されません
各業種別ガイドライン
ガイドライン名： 京都府「感染拡大防止ガイドライン（例）（標準的対策）」 より一層安心・安全な京都観光を実現するための新型コロナウイルス感染症対策宣言（ガイドライン）

(2)

新型コロナウイルス感染拡大予防ガイドライン推進宣言事業所ステッカーの交付を受けている場合はチェックをつけてください。

協力金の支給決定後、午後９時以降の営業など支給要件に違反する事実や申請書類の不正その他支給要件を満たさないことが発覚した場合は、協力金を返還します。 京都府から検査、報告又は是正のための措置の求めがあった場合は、これに応じます。 新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金申請書に記載した施設名称（店舗名等）を京都府のホームページに公表されることに同意します。 協力金事業を共同で実施する京都市との間で、情報が共有されることに同意します。 業種に係る営業に必要な許認可等を全て有しており、それを証明するものを添付しています。 代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員等が、京都府暴力団排除条例第２条第４号に規定する暴力団員等又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者に該当せず、かつ、将来にわたっても該当しません。また、上記の暴力団員等又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者が、経営に事実上参画していません。

備考１