日本生物学的精神医学会 入会お申込み

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・必須以外の項目も可能な限りご入力下さい。
・入力内容をすべて消去するには「リセット」ボタンを押して下さい。
・すべて入力し終えたら「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
※ご入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

[入会初年度の機関誌配布について]
学生・若手会員においては、入会初年度年会費免除のため、大会抄録集を含めた当年度の機関誌の配布はありません。

基本情報
会員種別[必須]
Membership type

ファイルアップロード[必須]
※学生会員の場合:学生証あるいは在籍証明書のコピー
 若手会員の場合:学部卒業後5年以内であることを証明する書類(医師免許証などでも可)
※アップロードできる形式は[jpeg,png,gif,bmp,pdf]のいずれかです。
※ファイルサイズは5メガまでです。
名前[必須]
Name(Kanji or Alphabet)
[姓 family name][名 given name]
例)[姓]田中 [名]一郎
名前カナ[必須]
Name(Katakana or Alphabet)
全角カナ
[姓 family name][名 given name]
例)[姓]タナカ [名]イチロウ
In case no katakana, please enter in alphabet.
名前ローマ字[必須]
Name(Alphabet)
半角英字(大文字)
[姓 family name][名 given name]
例)[姓]TANAKA [名]ICHIRO
メールアドレス[必須]
E-Mail
半角英数字記号

(確認用 again
例)xxxxx@example.com
※携帯電話等で迷惑メール対策の設定をしていますと、メールが届かない場合があります。
迷惑メール対策をされている方は、 設定のご確認、ご変更をお願い致します。
生年月日[必須]
Date of birth
半角数字

例)[年]1990 [月]10 [日]31
性別
Gender
男性(M) 女性(F)  
連絡先情報
※郵送物送付先が会員名簿上の所属地区とみなされます。
郵送物送付先[必須]
Mailing address
所属(Office) 自宅(Home)
学会誌等の送付先となります。
請求書送付先[必須]
Billing address
所属(Office) 自宅(Home)
会費請求書の送付先となります。
所属情報
Office Address
所属郵便番号[必須]
Postal code
半角数字
-
例)123 4567
所属住所 都道府県名[必須]
Prefecture

例)東京都
If not in Japan, select その他(others)
所属住所1[必須]
address(house number, City and Country)
数字のみ半角

例)千代田区○○1-1-1
所属住所2
(建物名・部屋番号)
address(Building name)
数字のみ半角

例)一ツ橋ビル5F
所属機関名[必須]
Office name
数字のみ半角

例)○○大学、□□病院
所属部署名 department

例)○○学部、□□部
所属部課名
section

例)○○学会、□□課
所属職名
Title

例)教授、○○部長、□□師長、大学院生
所属電話[必須]
phone number
半角数字記号

例)03-1234-5678
所属内線
extension number

例)1234
所属FAX
fax number
半角数字記号

例)03-1234-5678
自宅情報
Home Address
[※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
自宅郵便番号[※1]
Postal code
半角数字
-
例)123 4567
自宅住所 都道府県名[※1] Prefecture

例)千葉県
自宅住所1[※1]
address(house number, City and Country)
数字のみ半角

例)千葉市××1-2-3
自宅住所2
(建物名・部屋番号)
address(Building name)
数字のみ半角

例)千葉マンション505
自宅電話[※1]
phone number
半角数字記号

例)043-111-1111 携帯でも可
自宅FAX
fax number
半角数字記号

例)043-111-1111
推薦者情報
推薦評議員の氏名
敬称不要
推薦評議員の会員番号
半角数字

ハイフン(-)を抜いた値でご入力ください
事前に推薦者から会員番号を伺ってください。
ご入力いただいた推薦者へ確認いたします。

推薦評議員のメールアドレス
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