入会フォーム

下記フォームに必要事項を入力して下さい。
・[必須]と表示した項目については必ずご入力下さい。
・必須以外の項目も可能な限りご入力下さい。
・入力内容をすべて消去するには「リセット」ボタンを押して下さい。
・すべて入力し終えたら「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
※ご入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

名前[必須]	[姓][名] 例)[姓]田中 [名]一郎
名前カナ[必須] 全角カナ	[姓][名] 例)[姓]タナカ [名]イチロウ
名前ローマ字半角英字(大文字)	[姓][名] 例)[姓]TANAKA [名]ICHIRO
メールアドレス[必須] 半角英数字記号	（確認用）例)xxxxx@example.com ※携帯電話等で迷惑メール対策の設定をしていますと､メールが届かない場合があります。迷惑メール対策をされている方は､設定のご確認、ご変更をお願い致します。
生年月日[必須] 半角数字	年月日例)[年]1990 [月]10 [日]5
性別[必須]	男性女性
連絡先情報
郵送物送付先[必須]	所属自宅学会誌等の送付先となります。
請求書送付先[必須]	所属自宅会費請求書の送付先となります。
所属情報 [※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
所属郵便番号[※1] 半角数字	- 例)123 4567
所属住所都道府県名[※1]	例)東京都
所属住所1[※1] 数字のみ半角	例)千代田区○○1-1-1
所属住所2 (建物名・部屋番号) 数字のみ半角	例)一ツ橋ビル5F
所属機関名[※1] 数字のみ半角	例)○○大学、□□病院
所属部署名	例)○○学部、□□部
所属部課名	例)○○学科、□□課
所属職名	例)教授、○○部長、□□師長、大学院生
所属電話[※1] 半角数字記号	例)03-1234-5678
所属内線	例)1234
所属ＦＡＸ半角数字記号	例)03-1234-5678
専門	整形外科その他 ※その他は全角15文字まで
診療形態	開業勤務医その他
自宅情報 [※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
自宅郵便番号[※1] 半角数字	- 例)123 4567
自宅住所都道府県名[※1]	例)千葉県
自宅住所1[※1] 数字のみ半角	例)千葉市××1-2-3
自宅住所2 (建物名・部屋番号) 数字のみ半角	例)千葉マンション505
自宅電話[※1] 半角数字記号	例)043-111-1111 携帯でも可
自宅ＦＡＸ半角数字記号	例)043-111-1111
経歴情報
卒業大学 [必須] 卒業年月は半角数字	卒業／在学年月年月例)○○大学○○学部○○学科 [卒業／在学年]1998[卒業月]3 在学中の場合は、学校名の最後に在学中とご入力ください。
在籍医局名	※全角64文字まで入力可能。
医籍登録番号
会員名簿掲載諾否当学会では、会員マイページ上で会員名簿を公開しております。本設定で「許可」を選択した場合、氏名、メールアドレス、所属先（機関、住所、電話番号）について公開となります。
名簿公開設定[必須]	許可拒否
※ご入力された内容におきまして、全角→半角、小文字→大文字など自動的に変更される場合がございます。 ※文字化けの原因となりますので機種依存文字・半角カナ・以下の記号は使用しないで下さい。（「\|」、「#」、「/」、「+」、「%」、「*」、「\」、「"」、「?」、「,」、「'」、「!」）


・本入会フォームに登録される諸情報について本入会フォームに登録される諸情報は、学会運営上必要な範囲において使用されます。あらかじめご了承のほどお願い申し上げます。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。