一般社団法人日本メディカルAI学会 入会お申込み

下記フォームに必要事項を入力して下さい。
・[必須]と表示した項目については必ずご入力下さい。
・必須以外の項目も可能な限りご入力下さい。
・入力内容をすべて消去するには「リセット」ボタンを押して下さい。
・すべて入力し終えたら「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
※ご入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

[年会費について]
正会員 :6,000円
学生会員:3,000円
※学生会員にお申し込みの方は、学生証をアップロードして下さい。
年会費は、年度(2021年4月〜2022年3月末日)の途中で入会されても同一料金です。
また、年度の途中で退会されても年会費の返還はいたしません。

基本情報
会員種別[必須]
ファイルアップロード[必須]
※アップロードできる形式は[jpeg,png,gif,bmp,pdf]のいずれかです。
※ファイルサイズは5メガまでです。
推薦者(要事前承諾)[必須]
名前[必須] [姓][名]
例)[姓]田中 [名]一郎
名前カナ[必須]
全角カナ
[姓][名]
例)[姓]タナカ [名]イチロウ
名前ローマ字[必須]
半角英字(大文字)
[姓][名]
例)[姓]TANAKA [名]ICHIRO
メールアドレス[必須]
半角英数字記号

(確認用)
例)xxxxx@example.com
※入会後、会員マイページのログインIDとなりますのでお間違えの無いよう必ずご入力ください。
※携帯電話等で迷惑メール対策の設定をしていますと、メールが届かない場合があります。
迷惑メール対策をされている方は、設定のご確認、ご変更をお願い致します。
生年月日[必須]
半角数字

例)[年]1990 [月]10 [日]5
※入会後、会員マイページの初回ログインに必要なためお間違えの無いよう必ずご入力ください。
性別 男性 女性  
連絡先情報
郵送物送付先[必須] 所属 自宅
学会誌等の送付先となります。
所属情報
[※1]・・・郵送物の送付先に選択した場合、必須となります。
所属郵便番号[※1]
半角数字
-
例)123 4567
所属住所 都道府県名[※1]
例)東京都
所属住所1[※1]
数字のみ半角

例)千代田区○○1-1-1
所属住所2
(建物名・部屋番号)
数字のみ半角

例)一ツ橋ビル5F
所属機関名[※1]
数字のみ半角

例)○○大学、□□病院
所属部署名
例)○○学部、□□部
所属部課名
例)○○学会、□□課
所属職名
例)教授、○○部長、□□師長、大学院生
所属電話[※1]
半角数字記号

例)03-1234-5678
所属内線
例)1234
所属FAX
半角数字記号

例)03-1234-5678
自宅情報
[※1]・・・郵送物の送付先に選択した場合、必須となります。
自宅郵便番号[※1]
半角数字
-
例)123 4567
自宅住所 都道府県名[※1]
例)千葉県
自宅住所1[※1]
数字のみ半角

例)千葉市××1-2-3
自宅住所2
(建物名・部屋番号)
数字のみ半角

例)千葉マンション505
自宅電話[※1]
半角数字記号

例)043-111-1111 携帯でも可
自宅FAX
半角数字記号

例)043-111-1111
経歴情報
最終学歴
[必須]
卒業年月は半角数字
卒業/在学年月
例)○○大学○○学部○○学科 [卒業/在学年]1998[卒業月]3
在学中の場合は、学校名の最後に在学中とご入力ください。
専門分野 医学 情報学 バイオインフォマティクス
分子生物学 その他
備考
(入会動機)

※全角128文字まで入力可能。
※ご入力された内容におきまして、全角→半角、小文字→大文字など自動的に変更される場合がございます。
※文字化けの原因となりますので機種依存文字・半角カナ・以下の記号は使用しないで下さい。
(「|」、「#」、「/」、「+」、「%」、「*」、「\」、「"」、「?」、「,」、「'」、「!」)

 
・本入会フォームに登録される諸情報について
本入会フォームに登録される諸情報は、学会運営上必要な範囲において使用されます。
あらかじめご了承のほどお願い申し上げます。
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