一般社団法人日本メディカルAI学会 入会お申込み(賛助会員)

下記フォームに必要事項を入力して下さい。
・[必須]と表示した項目については必ずご入力下さい。
・必須以外の項目も可能な限りご入力下さい。
・入力内容をすべて消去するには「リセット」ボタンを押して下さい。
・すべて入力し終えたら「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
※ご入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

年会費は、年度(2021年4月〜2022年3月末日)の途中で入会されても同一料金です。
また、年度の途中で退会されても年会費の返還はいたしません。

基本情報
「ご担当者氏名」「メールアドレス」「生年月日」「性別」は窓口ご担当者様のものをご入力ください。
会員種別[必須]
推薦者(要事前承諾)[必須]
ご担当者氏名[必須] [姓][名]
例)[姓]田中 [名]一郎
ご担当者氏名カナ[必須]
全角カナ
[姓][名]
例)[姓]タナカ [名]イチロウ
ご担当者氏名ローマ字[必須]
半角英字(大文字)
[姓][名]
例)[姓]TANAKA [名]ICHIRO
メールアドレス[必須]
半角英数字記号

(確認用)
例)xxxxx@example.com
※入会後、会員マイページのログインIDとなりますのでお間違えの無いよう必ずご入力ください。
※携帯電話等で迷惑メール対策の設定をしていますと、メールが届かない場合があります。
迷惑メール対策をされている方は、設定のご確認、ご変更をお願い致します。
生年月日[必須]
半角数字

例)[年]1990 [月]10 [日]5
※入会後、会員マイページの初回ログインに必要なためお間違えの無いよう必ずご入力ください。
性別 男性 女性  
企業情報(郵送物送付先情報)
郵便番号[必須]
半角数字
-
例)123 4567
住所 都道府県名[必須]
例)東京都
住所1[必須]
数字のみ半角

例)千代田区○○1-1-1
住所2
(建物名・部屋番号)
数字のみ半角

例)一ツ橋ビル5F
機関名[必須]
数字のみ半角

例)○○大学、□□病院
部署名
例)○○学部、□□部
部課名
例)○○学会、□□課
電話[必須]
半角数字記号

例)03-1234-5678
内線
例)1234
FAX
半角数字記号

例)03-1234-5678
専門分野 医学 情報学 バイオインフォマティクス
分子生物学 その他
ロゴ アップロード
[必須]

※企業ロゴのアップロードをお願いいたします。
※アップロードは[jpeg,png,gif]のいずれかの形式でお願いします。
※画像サイズは余白を含み、幅311px 高さ141pxにてお送りください。
HPアドレス
[必須]

例)https://www.japan-medical-ai.org/
備考
(ロゴ使用規定等)

※全角64文字まで入力可能。
無料会員枠
※「お名前」「カナ」「メールアドレス」「生年月日」をご入力ください。
※5名様に満たない場合は空欄のままで構いません。
会員枠1        
会員枠2        
会員枠3        
会員枠4        
会員枠5        
※ご入力された内容におきまして、全角→半角、小文字→大文字など自動的に変更される場合がございます。
※文字化けの原因となりますので機種依存文字・半角カナ・以下の記号は使用しないで下さい。
(「|」、「#」、「/」、「+」、「%」、「*」、「\」、「"」、「?」、「,」、「'」、「!」)

 
・本入会フォームに登録される諸情報について
本入会フォームに登録される諸情報は、学会運営上必要な範囲において使用されます。
あらかじめご了承のほどお願い申し上げます。
ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。