Invisalign Goシステム導入コース ご登録フォーム 11月27日東京開催


下記受講要件をご確認の上、必要事項を入力し、送信ボタンを押してください。

【ご留意ください】Invisalign Goシステムはインビザライン®システムとは異なる歯科矯正治療システムです。
インビザライン・システム受講希望の方は下記リンクよりアクセスしてください。 http://www.invisalign.co.jp

インビザライン・ドクターはInvisalign Goシステムのアカウントをお持ちいただくことはできません。予めご了承ください。


受講要件:
  ・ 日本国内の歯科医師免許を有する方


*  Invisalign Goシステムでの治療にあたりアライン社では、歯列矯正治療における医療行為
   (症例の診査診断、および治療計画の立案等)のサポートは、行っておりません。予めご了承ください。

 

*  既にInvisalign Goシステム導入コースを受講されている先生で再受講ご希望の場合は、弊社問い合わせ先
   info-igo-jp@aligntech.com | 0800-700-5150 までお問い合わせください。


*  本導入コースの参加をもってクリンチェック・ソフトウェア*の使用権を付与します。
   使用権は導入コースの参加費用に含まれます。
   *承認番号 23000BZX00197000   

*  開講14日前迄に最少催行人数に達しない場合は、Invisalign Goシステム導入コースの開催を中止する場合がございます。
   Invisalign Goシステム導入コースが中止になった場合、10日前までにご連絡を致します。あしからずご了承くださいませ。




  上記受講要件の確認 [必須]      私は、上記受講要件を満たしています

会  場
 東京会場    2019年11月27日(水)

お 名 前 [必須]
 姓

 名
お 名 前 [ひらがな] [必須]

 姓 [ひらがな]

 名 [ひらがな]

ご 連 絡 先 住 所 [必須]
 開業クリニック  その他クリニック   大 学   自 宅 
 郵 便 番 号 [必須] -
 都 道 府 県 [必須]
 市 区 郡 町 村 [必須]
 日本語表記でお願いします  例1: 品川区 (東京都の場合)   例2: 横浜市
 (区)町・番 地 [必須]
 日本語表記でお願いします  例1: 上大崎3-1-1  例2: OO区新横浜0-0-0
 町・番 地 2
 日本語表記でお願いします  上記で文字数の上限に達した場合などでご使用ください
 建 物 名 など
 日本語表記でお願いします  例: JR東急目黒ビル 7階
 医院名 または 大学名      
  上記ご連絡先住所で「医院」を選択した場合のみ

 日本語表記でお願いします  例1: アライン歯科クリニック  例2: アライン大学
英語での住所表記をお願いいたします
  City [必須]
 英語表記で35文字以内でお願いします  例1: Shinagawa-ku (東京都の場合) 例2: Yokohama-shi
  Street Address [必須]
 英語表記で35文字以内でお願いします
  例1: 3-1-1 Kamiosaki  例2: 0-0-0 Shinyokohama OO-ku
  Street Address 2
 英語表記で35文字以内でお願いします
  上記で文字数の上限に達した場合などでご使用ください
  Building
 英語表記で35文字以内でお願いします  例: 7FJRTokyumeguro Bldg
  Clinic or University
   上記ご連絡先住所で「医院」を選択した場合のみ

 英語表記で35文字以内でお願いします  例1: Align Dental Clinic  例2: Align University

電 話 番 号 [必須] - -
F A X 番 号 - -
メールアドレス [必須]
携帯メールはご遠慮ください

(確認用)
 35文字以内でお願いします

お 名 前 [ローマ字] [必須]
 修了証記載用

 姓[ローマ字]

 名[ローマ字]

本コース参加の動機 [必須]

 上記で「その他」を選択した方は、こちらにお書きください
先生のご専門は? [必須]     矯正歯科     一般歯科(その他)
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