入会フォーム

下記フォームに必要事項を入力して下さい。
・[必須]と表示した項目については必ずご入力下さい。
・必須以外の項目も可能な限りご入力下さい。
・入力内容をすべて消去するには「リセット」ボタンを押して下さい。
・すべて入力し終えたら「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
※ご入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

［年会費 / 入会金について］
正会員　：10,000円 / 5,000円
学生会員： 5,000円 / 2,500円
学生会員の方は申込の際に、学生証をアップロードして下さい。
年会費は、会計年度（5月～翌年4月）の途中で入会されても同一料金です。また、年度の途中で退会されても年会費の返還はいたしません。

入会希望年度[必須]	※事業年度は5月～翌年4月です。
会員種別[必須]
学生証アップロード[必須]	※アップロードできる形式は[jpeg,png,gif,bmp,pdf]のいずれかです。 ※ファイルサイズは5メガまでです。
名前[必須]	[姓][名] 例)[姓]田中 [名]一郎
名前カナ[必須] 全角カナ	[姓][名] 例)[姓]タナカ [名]イチロウ
メールアドレス[必須] 半角英数字記号	（確認用）例)xxxxx@example.com ※携帯電話等で迷惑メール対策の設定をしていますと､メールが届かない場合があります。迷惑メール対策をされている方は､設定のご確認、ご変更をお願い致します。
生年月日[必須] 半角数字	年月日例)[年]1990 [月]10 [日]5
性別	男性女性
連絡先情報
郵送物送付先[必須]	所属先自宅学会誌等の送付先となります。
請求書送付先[必須]	所属先自宅請求書の送付先となります。
所属情報 [※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
所属郵便番号[※1] 半角数字	- 例)123 4567
所属住所都道府県名[※1]
所属住所1[※1] 数字のみ半角	例)千代田区○○1-1-1
所属住所2 (建物名・部屋番号) 数字のみ半角	例)一ツ橋ビル5F
所属機関
職種
所属機関名[※1] 数字のみ半角	例)○○大学、□□病院
所属部署名	例)○○学部、□□部
所属部課名	例)○○学会、□□課
所属職名	例)教授、○○部長、□□師長、大学院生
所属電話[※1] 半角数字記号	例)03-1234-5678
所属内線	例)1234
所属ＦＡＸ半角数字記号	例)03-1234-5678
自宅情報 [※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
自宅郵便番号[※1] 半角数字	- 例)123 4567
自宅住所都道府県名[※1]
自宅住所1[※1] 数字のみ半角	例)千葉市××1-2-3
自宅住所2 (建物名・部屋番号) 数字のみ半角	例)千葉マンション505
自宅電話[※1] 半角数字記号	例)043-111-1111 携帯でも可
自宅ＦＡＸ半角数字記号	例)043-111-1111
経歴情報
最終学歴卒業年月は半角数字	卒業／在学年月年月例)○○大学○○学部○○学科 [卒業／在学年]1998[卒業月]3 在学中の場合は、学校名の最後に在学中とご入力ください。
取得学位[必須]
取得資格[必須]
専門[必須]
入会審査
推薦者の会員番号半角数字	事前に推薦者から会員番号（数字4桁）を伺ってください。ご入力いただいた推薦者へ確認いたします。
在宅ケアに関連する研究業績
※ご入力された内容におきまして、全角→半角、小文字→大文字など自動的に変更される場合がございます。 ※文字化けの原因となりますので機種依存文字・半角カナ・以下の記号は使用しないで下さい。（「\|」、「#」、「/」、「+」、「%」、「*」、「\」、「"」、「?」、「,」、「'」、「!」）


・本入会フォームに登録される諸情報について本入会フォームに登録される諸情報は、学会運営上必要な範囲において使用されます。あらかじめご了承のほどお願い申し上げます。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。