くまもと再発見の旅 地域限定クーポン取扱店登録申込フォーム

※1申請につき、1店舗の申請となります。
※設問毎に指定がない場合は、半角・全角のどちらでも入力可能です。
※入力開始後は30分以内に送信をお願いします。(30分を経過すると自動でシャットアウトします)
※万一、誤送信した場合は、くまもと再発見の旅地域限定クーポン事務局(096ー312-1555)まで、ご連絡ください。
※誤って間違った資料を添付した場合は、もう一度「ファイルを選択」をクリックして、再添付してください。

個人情報の取り扱い [必須]
入力いただくお客様の個人情報は、お客様との連絡及び本事業に係る行政サービスの提供のために利用させていただきます。
また、申請いただいた手続きに必要な範囲内で、業務委託会社に対しお客様の個人情報を提供いたします。
プライバシーポリシー全文はこちらをご覧ください。

本事業における、取扱店要領ならびに同意書に同意してください。 [必須] 右記のPDFをダウンロード頂き、内容をご確認ください。
内容に同意頂ける場合、同意チェックを入れてお申込みください。
  取扱要領はこちら
  取扱店舗 同意書はこちら

【申請者情報】

個人事業主または法人か
事業者名(法人名) ※個人事業主の場合は記載不要です。
※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例)有限会社熊本商店
代表者役職名 ※法人の場合のみ ※個人事業主の場合は記載不要です。

例)代表取締役社長
氏名フリガナ [必須] ※法人の場合は代表者名を記入ください。
※個人事業主の場合は申請者名を記入ください。

例)クマモト タロウ
氏名 [必須] ※法人の場合は代表者名を記入ください。
※個人事業主の場合は申請者名を記入ください。

例)熊本 太郎
申請者住所:郵便番号 [必須] ※法人の場合は法人所在地を記入ください。
※個人事業主の場合は申請者住所を記入ください。
  • -
※半角数字にて入力
申請者住所:都道府県 [必須]

例)熊本県
申請者住所:市町村 [必須]

例)熊本市中央区
申請者住所:町域、番地 [必須] ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例)水前寺〇丁目〇番地
申請者住所:ビル名(○○○ビル△△△号室) ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例)〇〇ビル2階
TEL [必須]
  • -
  • -
FAX番号 ※ある場合のみ
  • -
  • -
担当者氏名

例)熊本 次郎
メールアドレス [必須]

(確認用)

※出来るだけパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※くまもと再発見の旅地域限定クーポン事務局(info@kumamoto-coupon.jp)からのメールを受け取れるように設定してください。

担当者電話番号
  • -
  • -

【取扱店情報】

店舗名カナ [必須]

例)レストランクマモト
※取扱店一覧に掲載しますので、間違えがないように記載してください。
※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

店舗名 [必須]

例)レストラン熊本
※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

店舗住所:郵便番号 [必須]
  • -
※半角数字にて入力
店舗住所:都道府県 [必須]

例)熊本県
店舗住所:市町村 [必須]

例)熊本市中央区
店舗住所:町域、番地 [必須] ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例)水前寺〇丁目〇番地
店舗住所:建物名(○○○ビル△△△号室) ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例)〇〇ビル2階
店舗TEL [必須]
  • -
  • -
店舗FAX ※ある場合のみ
  • -
  • -
GoToトラベルに加盟している。
GoToトラベル 事業者コード(ログインID)

※9桁
※GoToトラベル事業に加盟済で事業者コード(ログインID)を取得済の場合のみ
※9桁未満の場合は頭に0を入れてください。

GoToEatに加盟している。
GoToEatキャンペーン熊本 加盟店コード

※8桁
※GoToEat事業に加盟済で加盟店コードを取得済の場合のみ
※8桁未満の場合は頭に0を入れてください。

店舗担当者名 [必須]

例)熊本 花子
店舗営業時間
  • 分 〜 
24時間表記にてお願いします。
店舗定休日

業種

※選択肢にない場合は、「その他」を選択し、下記に入力してください。
業種その他

※上記で選択肢にない場合のみ、文字入力してください。
添付資料(1):熊本県内で事業を行っていることが公的に証明できる書類 [必須] (開業届、確定申告書、納税証明書、業種に係る許可証等の公的機関から発行される書類いずれか1種類の写し)

【振込先情報】

金融機関コード [必須] ※金融機関コードはこちら https://zengin.ajtw.net/
(例:熊本銀行は0587、肥後銀行は0182、ゆうちょ銀行は9900)

※半角数字
4桁未満の場合は最初に0をつけて4桁で入力してください

金融機関名 [必須]

※選択肢にない場合は、「その他」を選択し、下記に入力してください。
金融機関名その他

※上記で選択肢にない場合のみ、文字入力してください。
金融機関支店コード(ゆうちょ銀行の場合は店番) [必須]

※半角数字
3桁未満の場合、最初に0をつけて3桁で入力してください

金融機関支店名(ゆうちょ銀行の場合は店名) [必須]

(例:熊本支店、本店営業部、七一八支店)
口座種別(普通・当座) [必須]
口座番号(数字7桁) [必須] ※口座番号が6桁以下の場合は、頭に0を入れてください

※半角数字
口座名義 [必須] ※通帳の表紙を開いたページに記載の通りに入力してください

口座名義(カナ) [必須] ※通帳記載の通りに入力してください

添付資料(2) 振込先通帳 [必須] ※表紙を開いた見開き1・2ページを添付してください。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。