ATCエイジレスセンター 見学 申し込みフォーム (一般)

※必ずお電話にて事前にご予約頂きましてから、以下のフォームに必要事項をご記入の上、お申し込みください。(事前予約TEL:06-6615-5123)
※小学校・中学校の方は、小中学校の申し込みフォームよりお申し込みください。

このフォームに入力いただいたお客様の個人情報は、他の目的には一切使用いたしません。
ご送信の際には個人情報保護方針をご確認の上、ご同意下さいますようお願いいたします。

お電話での事前予約はお済みですか? [※必須]
※必ずお電話にて事前予約をお願いいたします。
はい
いいえ
見学希望日 [※必須]
※毎週月曜日、年末年始は休館日です。

(例:2010年11月1日)
見学希望日(曜日) [※必須]
※月曜日は休館日となっております。

見学希望時間 [※必須]
※見学所要時間は約60分です。
※体験コーナーは、人数と見学時間により全員が体験できない場合もございます。見学時間は、見学人数により多少変動いたしますが、最長90分以内で行います。予めご了承ください。

(例:午前10時15分〜午前11時15分)
団体名 [※必須]
団体名フリガナ [※必須]
※全角カタカナ64文字以内でご入力ください。 ※記号(・、-(ハイフン)など)は省略してご入力ください。

団体の郵便番号 [※必須] -
団体の都道府県名 [※必須]
団体の住所 [※必須]
(例:大阪市住之江区南港北2-1-10)
団体のビル・マンション名
団体の活動内容 [※必須]
※全角64文字以内でご入力ください。

団体種別 [※必須] 一般
企業
社会福祉・地域関係
行政
学校
福祉・専門学校
団体電話番号 [※必須] - -
団体のFAX - -
見学人数 [※必須]
申込ご担当者名 [※必須]
フリガナ [※必須]
当日に連絡がとれる電話番号 [※必須] - -
メールアドレス [※必須]
エイジレスセンターを何でお知りになりましたか? インターネットで検索していて見つけた
テレビ・ラジオ
新聞
フリーペーパー・雑誌
行政機関などからの紹介
企業などからの紹介
見学したことがある人からの紹介
ATC館内の告知物・看板など
なんとなく知っていた
「お得〜ポン」の発行を希望されますか?
※詳しくはお電話でお問合せください
希望する
希望しない
連絡事項
※全角256文字以内でご入力ください。

旅行代理店名
※旅行代理店を通してご予約の方は、別途こちらにもご記入下さい。

ご担当者名
代理店郵便番号 -
代理店都道府県
代理店住所
代理店電話番号 - -
代理店FAX - -

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。