「福岡県SDGs登録制度」申請フォーム

個人情報の取り扱いについて [必須]

• 下記の事項に同意します

入力いただく個人情報は、申請者との連絡および手続に必要な範囲内で本制度に係る業務委託事業者と共有することに同意します。
＜プライバシーポリシー＞
福岡県は、申請者の情報について次のとおり取り扱います。ただし、法令の規定に基づき司法機関又は他の行政機関から提供の申出があった場合は、この限りではありません。
(1)申請者の情報は、本制度への登録手続きおよび本制度の推進のために必要な範囲で利用し、他の目的には利用しません。
(2)統計的に処理された申請数や登録事業者の名称等の情報については公表することがあります。
(3)申請者の申請情報は、福岡県並びに業務委託事業者が善良なる管理者の注意義務をもって管理します。

登録情報の取り扱いについて [必須]

• 下記の事項に同意します

登録情報のうち、事業者名、所在市町村、業種、SDGs達成に向けた取組シート（様式第2号）及びSDGs達成に向けた宣言書（様式第3号）について、県ホームページ等において公表することに同意します。

誓約事項について [必須]

• 下記のとおり誓約します

・福岡県暴力団排除条例（平成21年福岡県条例第59号）に定める暴力団員又は暴力団もしくは暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。
・県税等租税公課を滞納していません。
・その他、公序良俗に反する行為及び法令違反はありません。

事業者情報

事業者名 [必須]

※法人名・団体名
※個人事業主の場合は屋号をご入力ください。
例）株式会社〇〇〇　〇〇支店

事業者名（カナ） [必須]

代表者役職名 [必須]

代表者氏名 [必須]

※姓と名の間にスペースをご入力ください。

代表者氏名（カナ） [必須]

※セイとメイの間にスペースをご入力ください。

事業所等郵便番号 [必須]

• -

事業所等所在地（都道府県・市区町村・番地） [必須]

例）福岡県福岡市〇〇区〇〇　〇〇−〇〇

事業所等所在地（ビル・建物名）

例）〇〇ビル〇階
※番地はこちらに入力しないでください。

事業所等電話番号 [必須]

• -
• -

形態 [必須]

----- 選択してください ----- 法人 団体 個人事業主

業種 [必須]

----- 選択してください ----- 農業，林業 漁業 鉱業，採石業，砂利採取業 建設業 製造業 電気・ガス・熱供給・水道業 情報通信業 運輸業，郵便業 卸売業，小売業 金融業，保険業 不動産業，物品賃貸業 学術研究，専門･技術サービス業 宿泊業，飲食サービス業 生活関連サービス業，娯楽業 教育，学習支援業 医療，福祉 複合サービス事業 サービス業（他に分類されないもの）
※複数選択することはできません。複数の業態で経営している場合は、SDGsへの取組に最も関わりの深い業種を選択してください。

従業員数 [必須]

人
※半角数字でご入力ください。

ホームページの有無 [必須]

• 有
• 無

ホームページURL

※ホームページがある場合はURLをご入力ください。

担当者情報

担当者氏名 [必須]

※姓と名の間にスペースをご入力ください。

担当者氏名（カナ） [必須]

※セイとメイの間にスペースをご入力ください。

担当部署 [必須]

担当電話番号 [必須]

• -
• -

メールアドレス [必須]

（確認用）

※事務局から連絡する場合がございます。業務で利用されているメールアドレスをご入力ください。
※福岡県SDGs推進サポート事務局fukuoka_sdgs_support@jtb.comおよび@mail.jtb.comからのメールを受け取れるように設定してください。
※スペース等を入力せず左詰めでご入力ください。

メールマガジンの受取について [必須]

• メールマガジンを受け取る
• メールマガジンを受け取らない

登録事業者様が行うSDGs推進のための取組を支援することを目的として、
SDGs推進のためのセミナーや講習会、相談会等の情報を取りまとめの上、登録事業者様へ情報提供しております。(通常月1回。毎月10日頃。)
メールマガジンの受取の可否について、ご回答いただきますようお願い申し上げます。
なお、配信停止は翌月以降も手続が可能です。

添付書類

【添付書類】SDGs達成に向けた取組シート（様式第2号） [必須]

※所定の書式（様式第2号）にご入力ください。
※Excel形式で添付してください。

【添付書類】SDGs達成に向けた宣言書（様式第3号） [必須]

※所定の書式（様式第3号）にご入力ください。
※Excel形式で添付してください。

【添付書類】その他必要書類

(1)以下のいずれかの制度に登録済みの場合は登録証（写し）をアップロードしてください。
・北九州SDGs登録制度
・福岡市Well−being＆SDGs登録制度（マスター登録）
(2)一括申請される場合は事業所等一覧をアップロードしてください。一括申請についてはQ&AのQ3-4に記載の留意点を必ずご一読ください。

※ファイルが複数になる場合はZIPファイルでアップロードしてください。
※アップロードするファイルの保存形式はPDF・ZIP・JPG・PNG・GIF・XLSX（1ファイル10MBまで）のいずれかにしてください。

PRしたい取組
※下記の設問は、今後、福岡県SDGs推進サポート事務局で、先進的な取組や特徴ある取組など、優良事例として紹介する際の参考とさせていただくものです。ぜひ、ご入力ください。

事業概要[任意]

SDGs達成に向けたPRしたい取組[任意]

※SDGs達成に向けたPRしたい取組がある場合は取組内容をご入力ください。

SDGs達成に向けたPRしたい取組を掲載しているホームページURL[任意]

※SDGs達成に向けたPRしたい取組について掲載しているホームページまたはSNS等がある場合はURLをご入力ください。複数のURLもご入力いただけます。