設備設計一級建築士定期講習申込フォーム

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講習種別 設備設計一級建築士定期講習
講習日
講習会場 (株)確認サービス 名古屋本社 ゼミナール室
講習ID
お名前 (セイ)   (メイ) [例](セイ)カクニン(メイ)タロウ
 (姓)   (名) [例](姓)確認(名)太郎
生年月日 月 
性別
本籍
現住所(郵便番号) -  (半角) [例]460-0008
現住所(県)
現住所 [例]名古屋市中区栄四丁目3番26号
ビル名、マンション名、
会社名 など
[例]昭和ビル4F
電話番号 - -  (半角) [例]052-123-4567
Eメール  (半角)
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緊急連絡先(電話番号) - -  (半角) [例]052-123-4567
勤務先(名) [例]○○設計事務所、○○建設
勤務先(郵便番号) -  (半角) [例]160-0022
勤務先住所(県)
勤務先住所 [例]新宿区新宿1-16-10 御苑ビル7階
勤務先(電話番号) - -  (半角) [例]03-1234-5678
お持ちの資格をご記入ください
一級建築士登録番号
一級建築士登録年月日 年  月 
一級建築士免許証
(ファイルを選択、又は申込み後にFAXかメールで送信)

≪ファイルの種類:「pdf、jpg、jpeg、png、gif」、サイズ:2MB以下≫
※前回、当社にて受講された方の添付は、不要です。
設備設計一級建築士
交付番号

設備設計一級建築士
交付年月日
年  月 
設備設計一級建築士免許証
(ファイルを選択、又は申込み後にFAXかメールで送信)

≪ファイルの種類:「pdf、jpg、jpeg、png、gif」、サイズ:2MB以下≫
※前回、当社にて受講された方の添付は、不要です。
顔写真
≪ファイルの種類:「jpg、jpeg、png、gif」(PDF不可)、サイズ:2MB以下≫
写真撮影日 月 
CPD登録番号
前回、当社にて受講(修了)された方は、お手元の修了証をご覧頂き、下記項目をご入力下さい。
当社にて前回受講(修了)された方  ←当社で受講(修了)された方は、チェックを入れて下さい。
受講(修了)年度
(年度がわからない方は、空欄で結構です)
受講(修了)番号
(入力例:00-00-00000。 番号がわからない方は、空欄で結構です)
受講(修了)年月日
(西暦で入力して下さい。 年月日がわからない方は、空欄で結構です)

    

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