Tokio Marine X少額短期保険株式会社　契約内容変更通知フォーム

お客様情報

お手続きされる方は契約者ご本人ですか？ ＊ 契約者本人以外の場合はお問い合わせフォームからご連絡ください

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お手続きの種類 ＊

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• 訂正
• キャンセル（契約開始前）
• 解約（契約開始後）

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ご契約者様情報

契約者氏名（漢字） ＊ ※フルネームでご入力ください

契約者氏名（カナ） ＊ ※フルネームでご入力ください

契約者生年月日 ＊ 2023年4月1日の場合は20230401とご入力ください

契約者電話番号 ＊

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契約者メールアドレス（アカウントのログイン ID）＊

（確認用）

証券番号 お客様ポータルでご確認ください

お手続きの内容（変更／訂正の場合）

変更または訂正する項目（複数選択可）

• ご契約者様についての変更／訂正（改姓・生年月日・性別）
• 被保険者様についての変更／訂正（改姓・生年月日・性別・契約者との関係）
• 死亡保険金受取人様についての変更／訂正（改姓・生年月日・性別・契約者との関係）
• 補償額の変更／訂正（変更可能商品のみ）
• 職業・職務・勤務先・勤務年数・年収の変更／訂正（変更可能商品のみ）
• 重複他社契約・自賠会社・自賠保険期間・ナンバープレートの変更／訂正（変更可能商品のみ）

変更／訂正の理由 変更／訂正の理由を詳細に入力ください

例）結婚により改姓したため

変更／訂正前の内容

変更／訂正後の内容

変更日または変更予定日 2023年4月1日の場合は20230401とご入力ください

変更の場合：変更した日（または変更する日）を入力ください
訂正の場合：申込日または初回契約開始日に遡って訂正されます

お手続きの内容（解約／キャンセルの場合）

解約／キャンセルの理由 撤回／解約の理由を詳細に入力ください

例）インフルエンザ保険で予防接種を受けたのに予防接種適用なしで申し込んでしまったため

解約希望日 2023年4月1日の場合は20230401とご入力ください

解約の場合：解約を希望する日を入力ください
キャンセルの場合：申込日に遡ってキャンセルされます
※通知内容によっては承れない場合があります。あらかじめご了承ください

画像 変更／訂正／解約／キャンセルに関して該当のスクリーンショット等があれば画像をアップロードしてください。

個人情報同意 ＊ お客様の個人情報およびいただいた電子メールの内容は、
「個人情報の取扱いについて」に従って厳重な取り扱いを行います。

• 「個人情報の取扱いについて」に同意する

通知前のご確認事項

この通知内容に虚偽偽りが無い事を宣誓します。 ＊ 弊社は、虚偽の申告により保険金を不当に得ようとする行為に対しては、普通保険約款に定めるところにより、保険契約を解除致します。

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