福井県電気・ガス価格高騰緊急対策給付金（令和6年8月〜令和6年10月期分）

個人情報の取り扱い 【必須】

• 同意します

入力いただく申請者様の個人情報は、申請者様との連絡および当該給付金支払い手続きのために利用します。
※福井県 個人情報の取扱いについて（プライバシーポリシー）はこちら

申請種別 【必須】

• (1)法人
• (2)個人事業主
• (3)法人/特例
• (4)個人事業主/特例

事業者郵便番号 【必須】

• -

※半角数字で入力してください。

事業者所在地 【必須】

所在地　番地 【必須】

※例　1-1-1の形式で入力してください。（数字とハイフンのみ入力可能です。）

所在地　建物名（部屋番号含む）

事業者名称（法人：法人名　/　個人事業主：屋号） 【必須】

※個人事業主で屋号を持たない場合は、代表者氏名を入力してください。（姓と名の間に全角1マス空けてください。）
※（株）等の略語は使用しないでください。

事業者名称フリガナ 【必須】

※個人事業主で屋号を持たない場合は、代表者氏名を入力してください。（姓と名の間に全角1マス空けてください。）
※カ）等の略語は使用しないでください。
※全角カタカナで入力してください。

代表者氏名 【必須】

※姓と名の間に全角1マス空けてください。

代表者氏名フリガナ 【必須】

※姓と名の間に全角1マス空けてください。
※全角カタカナで入力してください。

電話番号 【必須】

• -
• -

FAX番号（FAXがある場合）

• -
• -

メールアドレス 【必須】

（確認用）

※半角で、〇〇@△△.××.〜の形式で入力してください。

電力会社について

電力会社 【必須】

• 北陸電力
• その他電力会社

電気・ガス料金の契約種類

電気・ガス料金の契約種類 【必須】

• 高圧電力
• 特別高圧電力
• 工業用のガス

※該当するもの全てを選択してください。
※工業用のガスの定義は、「よくあるご質問」Ｑ７.をご確認ください。

前決算期における費用に占める電気・ガス料金の割合の計算

（１）前決算期における費用の総額 【必須】

円…(1)
※法人の場合：前決算期の損益計算書に記載されている「売上原価」、「販売費および一般管理費」の合計を記載してください。
※個人事業主の場合：令和5年分所得税青色申告決算書（または令和5年分収支内訳書）に記載されている「売上原価」、「経費」の合計を記載してください。

（２）前決算期における電気・ガス料金の合計額 【必須】

円…(2)
※法人の場合：前決算期の損益計算書の「水道光熱費」に計上している電気・ガス料金の合計を記載してください。
※個人事業主の場合：令和5年分所得税青色申告決算書（または令和5年分収支内訳書）の「水道光熱費」に計上している電気・ガス料金の合計を記載してください。

（３）前決算期における費用に占める電気・ガス料金の割合（小数点以下切り捨て） 【必須】

％
※上記の計算式（(2)/(1)）×100
※自動計算されますので、必ずご確認ください。
※計算結果が「3％未満」の場合は申請ができません。
（１）より（２）の金額が大きいか、（２）の（１）に占める割合が3％未満のため、申請できません。

申請する月の電気・ガス料金の増加額および給付金額の計算

（１−１）申請する月（令和6年8月から令和6年10月の何れか1月） 【必須】

----- 選択してください ----- 令和6年8月 令和6年9月 令和6年10月
※原則、申請は1回限りです。すでに支援金を受給した方が2回目の申請をすることはできません。

（１−２）比較する月（令和4年4月から令和5年3月の何れか1月） 【必須】

----- 選択してください ----- 令和4年4月 令和4年5月 令和4年6月 令和4年7月 令和4年8月 令和4年9月 令和4年10月 令和4年11月 令和4年12月 令和5年1月 令和5年2月 令和5年3月

＜電気料金＞

（２−１）申請する月（令和6年8月から令和6年10月の何れか1月）の電気料金 【必須】

円…(1)
※申請する月の請求書に記載された金額を記載してください。
※県内の事業所における高圧電力、特別高圧電力の契約に限ります。
※対象となる契約が複数ある場合は、各請求書に記載された金額の合計を記載してください。

（２−２）申請する月（令和6年8月から令和6年10月の何れか1月）の電気使用量 【必須】

kWh…(2)
※申請する月の請求書に記載された「電気使用量」を記載してください。
※県内の事業所における高圧電力、特別高圧電力の契約に限ります。
※対象となる契約が複数ある場合は、各請求書に記載された「電気使用量」の合計を記載してください。

（２ー３）比較する月（令和4年4月から令和5年3月の何れか1月）の電気料金 【必須】

円…(3)
※比較する月の請求書に記載された金額を記載してください。
※県内の事業所における高圧電力、特別高圧電力の契約に限ります。
※対象となる契約が複数ある場合は、各請求書に記載された金額の合計を記載してください。

（２−４）比較する月（令和4年4月から令和5年3月の何れか1月）の電気使用量 【必須】

kWh…(4)
※比較する月の請求書に記載された「電気使用量」を記載してください。
※県内の事業所における高圧電力、特別高圧電力の契約に限ります。
※対象となる契約が複数ある場合は、各請求書に記載された「電気使用量」の合計を記載してください。

（２ー５）比較する月の電気料金を申請する月の電気使用量に置き換えて算定（小数点以下切り捨て） 【必須】

円…(5)
※上記の計算式　(3)×(2)/(4)
※自動計算されますので、必ずご確認ください。

【参考】上記の電気料金に対する電気使用量

kWh

（２ー６）申請する月（令和6年8月から令和6年10月の何れか1月）の電気料金の増加額 【必須】

円…(6)
※上記の計算式　(1)-(5)
※自動計算されますので、必ずご確認ください。

（２ー６）申請する月（令和6年8月から令和6年10月の何れか1月）の電気料金の増加額（8月） 【必須】

円…(6)
※上記の計算式　｛(1)-2.0x(2)｝-(5)
※自動計算されますので、必ずご確認ください。

（２ー６）申請する月（令和6年8月から令和6年10月の何れか1月）の電気料金の増加額（9月） 【必須】

円…(6)
※上記の計算式　(1)-(5)
※自動計算されますので、必ずご確認ください。

（２ー６）申請する月（令和6年8月から令和6年10月の何れか1月）の電気料金の増加額（10月） 【必須】

円…(6)
※上記の計算式　｛(1)＋0.7x(2)｝-(5)
※自動計算されますので、必ずご確認ください。

＜ガス料金＞

（３−１）申請する月（令和6年8月から令和6年10月の何れか1月）のガス料金 【必須】

円…(7)
※申請する月の請求書に記載された金額を記載してください。
※県内の事業所における工業用のガスの契約に限ります。
※対象となる契約が複数ある場合は、各請求書に記載された金額の合計を記載してください。

（３−２）申請する月（令和6年8月から令和6年10月の何れか1月）のガス購入量 【必須】

kg…(8)
※申請する月の請求書に記載された「ガス購入量」を記載してください。
※県内の事業所における工業用のガスの契約に限ります。
※対象となる契約が複数ある場合は、各請求書に記載された「ガス購入量」の合計を記載してください。
※請求書に記載の単位が「立方メートル」の場合は、「kg」に換算（1立方メートル＝2kg）して記載してください。

（３ー３）比較する月（令和4年4月から令和5年3月の何れか1月）のガス料金 【必須】

円…(9)
※比較する月の請求書に記載された金額を記載してください。
※県内の事業所における工業用のガスの契約に限ります。
※対象となる契約が複数ある場合は、各請求書に記載された金額の合計を記載してください。

（３−４）比較する月（令和4年4月から令和5年3月の何れか1月）のガス購入量 【必須】

kg…(10)
※比較する月の請求書に記載された「ガス購入量」を記載してください。
※県内の事業所における工業用のガスの契約に限ります。
※対象となる契約が複数ある場合は、各請求書に記載された「ガス購入量」の合計を記載してください。
※請求書に記載の単位が「立方メートル」の場合は、「kg」に換算（1立方メートル＝2kg）して記載してください。

（３ー５）比較する月のガス料金を申請する月のガス購入量に置き換えて算定（小数点以下切り捨て） 【必須】

円…(11)
※上記の計算式　(9)×(8)/(10)
※自動計算されますので、必ずご確認ください。

【参考】上記のガス料金に対するガス購入量

kg

（３ー６）申請する月（令和6年8月から令和6年10月の何れか1月）のガス料金の増加額 【必須】

円…(12)
※上記の計算式　(7)-(11)
※自動計算されますので、必ずご確認ください。

＜増加額の合計＞

（４）申請する月（令和6年8月から令和6年10月の何れか1月）の電気・ガス料金の増加額 【必須】

円…(13)
※上記の計算式　(6)+(12)
※自動計算されますので、必ずご確認ください。
※計算結果が「0円以下」の場合は申請ができません。

＜給付金額＞

（５）申請する月（令和6年8月から令和6年10月の何れか1月）の給付金額 【必須】

円
※自動計算されますので、必ずご確認ください。
※(13)が、1円〜49,999円の場合は75,000円、50,000円〜99,999円の場合は150,000円、100,000円〜の場合は300,000円になります。
※書類審査の結果により、給付額が減額される場合がございます。

特例申請書（特例申請のみ）

特例申請書 【必須】 ※「様式３−１　創業特例申請書」または「様式３−２　契約切替特例申請書」の何れかのデータをアップロードしてください。
※アップロードサイズは、10MiBまででお願いします。

申請事業者の情報　(法人申請のみ)

法人番号（13桁） 【必須】

法人番号公表サイト

資本金（または出資金） 【必須】

円

中小企業基本法上の業種 【必須】

----- 選択してください ----- (1)製造業、建設業、運輸業、その他の業種((2)〜(4)を除く) (2)卸売業 (3)サービス業 (4)小売業

常時使用する従業員数 【必須】

人

申請事業者の情報　(個人事業主申請のみ)

郵便番号 【必須】

• -

※半角数字で入力してください。

本人確認書類に記載の住所 【必須】

番地 【必須】

※例　1-1-1の形式で入力してください。

建物名（部屋番号含む）

生年月日　元号 【必須】

• 大正
• 昭和
• 平成

生年月日　和暦 【必須】

• 年
• 月
• 日

営業の実態

営業している業種（複数ある場合は代表的な業種） 【必須】

----- 選択してください ----- 1農業 2林業 3漁業（水産養殖業を除く） 4水産養殖業 5鉱業，採石業，砂利採取業 6総合工事業 7職別工事業(設備工事業を除く) 8設備工事業 9食料品製造業 10飲料・たばこ・飼料製造業 11繊維工業 12木材・木製品製造業（家具を除く） 13家具・装備品製造業 14パルプ・紙・紙加工品製造業 15印刷・同関連業 16化学工業 17石油製品・石炭製品製造業 18プラスチック製品製造業（別掲を除く） 19ゴム製品製造業 20なめし革・同製品・毛皮製造業 21窯業・土石製品製造業 22鉄鋼業 23非鉄金属製造業 25はん用機械器具製造業 28電子部品・デバイス・電子回路製造業 29電気機械器具製造業 30情報通信機械器具製造業 31輸送用機械器具製造業 32その他の製造業 37通信業 38放送業 39情報サービス業 40インターネット附随サービス業 41映像・音声・文字情報制作業 42鉄道業 43道路旅客運送業 44道路貨物運送業 47倉庫業 48運輸に附帯するサービス業 50各種商品卸売業 51繊維・衣服等卸売業 52飲食料品卸売業 53建築材料，鉱物・金属材料等卸売業 54機械器具卸売業 55その他の卸売業 56各種商品小売業 57織物・衣服・身の回り品小売業 58飲食料品小売業 59機械器具小売業 60その他の小売業 68不動産取引業 69不動産賃貸業・管理業 70物品賃貸業 71学術・開発研究機関 72専門サービス業（他に分類されないもの） 73広告業 74技術サービス業（他に分類されないもの） 75宿泊業 76飲食店 77持ち帰り・配達飲食サービス業 78洗濯・理容・美容・浴場業 79その他の生活関連サービス業 80娯楽業 82その他の教育，学習支援業 87協同組合（他に分類されないもの） 88廃棄物処理業 89自動車整備業 90機械等修理業（別掲を除く） 91職業紹介・労働者派遣業 92その他の事業サービス業 99分類不能の産業

営業許可等の必要の有無 【必須】

• 必要
• 不要

日中に必ず連絡が取れる連絡先

担当者氏名 【必須】

※姓と名の間に全角1マス空けてください。

担当者氏名フリガナ 【必須】

※姓と名の間に全角1マス空けてください。
※全角カタカナで入力してください。

担当者電話番号 【必須】

• -
• -

支援金の振込先に関する情報

金融機関コード 【必須】

※金融機関コードはこちらをご確認ください。
※数字4桁で入力してください。

振込先金融機関名 【必須】

支店コード　※ゆうちょ銀行の場合、店番 【必須】

※数字3桁で入力してください。

本・支店名 【必須】

預金種類 【必須】

• 普通（総合口座含む）
• 当座

口座番号 【必須】

※数字7桁で入力してください。
※口座番号が6桁以下の場合、頭に「0」を付けて7桁にしてください。

口座名義人（フリガナ） 【必須】

※姓と名の間に全角1マス空けてください。
※全角カタカナで入力してください。

口座名義人（氏名） 【必須】

※姓と名の間に全角1マス空けてください。

誓約書

様式１　福井県電気・ガス価格高騰緊急対策給付金誓約書（令和6年8月〜令和6年10月期分） 【必須】 ※こちらの書類を提出してください。
※アップロードサイズは、10MiBまででお願いします。

添付書類

前決算期における費用に占める電気・ガス料金の割合確認書類 【必須】 こちらの書類を提出してください。（申請種別により異なりますので、必ずご確認ください。）
※ファイルが２つ以上になる場合はzipファイルでアップロードしてください。
※アップロードサイズは、10MiBまででお願いします。

電気・ガス料金の増加額確認書類 【必須】 こちらの書類を提出してください。（申請種別により異なりますので、必ずご確認ください。）
※ファイルが２つ以上になる場合はzipファイルでアップロードしてください。
※アップロードサイズは、10MiBまででお願いします。

工業用のガス販売事業者が発行する証明書（工業用のガスで申請する場合のみ） 【必須】 こちらの書類を提出してください。
※ファイルが２つ以上になる場合はzipファイルでアップロードしてください。
※アップロードサイズは、10MiBまででお願いします。

営業確認書類（確定申告書等） 【必須】 こちらの書類を提出してください。（申請種別により異なりますので、必ずご確認ください。）
※ファイルが２つ以上になる場合はzipファイルでアップロードしてください。
※アップロードサイズは、10MiBまででお願いします。

本人確認書類の写し（個人事業主のみ） 【必須】 下記の何れか１種類を提出してください。
・運転免許証の写し（表面のみ）
（免許の取得・更新後に住所、氏名を変更している場合は、裏面も提出してください。）
・マイナンバーカードの写し（表面のみ）
（個人番号の部分は必ず見えないようにして提出してください。）
・健康保険証の写し（表面のみ）
・発行から原則3か月以内の住民票の写し
・在留カード、特別永住者証明書または外国人登録証明書の写し
※ファイルが２つ以上になる場合はzipファイルでアップロードしてください。
※アップロードサイズは、10MiBまででお願いします。

振込先の銀行名、支店名、口座およびカタカナの口座名義が印字された通帳等の「表紙裏見開きページ」の写し 【必須】 法人の場合：振込先の口座は申請した法人の口座に限ります。
個人事業主の場合：振込先の口座は申請した本人の口座に限ります。
※ファイルが２つ以上になる場合はzipファイルでアップロードしてください。
※アップロードサイズは、10MiBまででお願いします。

その他添付書類(1) 特例申請や事業承継、法人成り、個人成り等の確認のための必要書類等を提出する際にご利用ください。
※アップロードサイズは、10MiBまででお願いします。

その他添付書類(2) 特例申請や事業承継、法人成り、個人成り等の確認のための必要書類等を提出する際にご利用ください。
※アップロードサイズは、10MiBまででお願いします。