バーチャルキャンパス入塾お申し込み
必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
学年
*
----- 選択してください -----
小学4年生
小学5年生
小学6年生
中学1年生
中学2年生
中学3年生
ご希望の受講形態
※中学生のみお選びください。小4〜6年生は集団授業のみとなります。
----- 選択してください -----
集団授業
個別指導
検討中
生徒_姓
*
生徒_名
*
生徒_姓かな
*
生徒_名かな
*
在学校
*
性別
----- 選択してください -----
男性
女性
生年月日
*
年
月
日
電話番号
*
-
-
保護者メールアドレス
*
(確認用)
@docomo.ne.jpなどのキャリアメールをご使用になる場合は、「PCメールの受信許可」および
「eishinkan.net」「eishinkan.co.jp」のドメイン解除をフォーム送信前に行ってください。
郵便番号
*
-
市区町村町域
*
番地以降
*
建物名・部屋番号
ご質問があればご記入ください
お申込みのきっかけは何ですか?
*必須
【広告】新聞折込チラシ・紙面広告
【広告】インターネット広告
【広告】フリーペーパー_すぱいす等
【広告】テレビCM
【ご紹介】知人・友人
【ご紹介】兄弟姉妹
【お誘い】担当者からの電話
【お誘い】英進館からのメール
【SNS】英進館のLINE
【SNS】英進館のTikTok
【SNS】英進館のFacebook、instagram
【SNS】その他SNS
【書面案内】封書・ダイレクトメール
【書面案内】ポスティングチラシ
【書面案内】校門配布チラシ
その他
お申込みのきっかけ(その他)
「その他」を選んだ場合にご記入ください。
個人情報保護方針への同意
*必須
同意します
個人情報保護方針
をご確認のうえ、上記チェックボックスにチェックを入れてください。