バーチャルキャンパス 中3特別コースお申し込み
必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
ご希望の内容
*必須
----- 選択してください -----
受講したい(資料は希望しない)
受講したい(資料も希望する:メール)
受講したい(資料も希望する:郵送)
まずは資料が欲しい(メール)
まずは資料が欲しい(郵送)
ご希望のコース
*必須
----- 選択してください -----
Aコース・Bコース両方
Aコースのみ
Bコースのみ
生徒_姓
*必須
生徒_名
*必須
生徒_姓かな
*必須
生徒_名かな
*必須
在学校
*必須
性別
----- 選択してください -----
男性
女性
生年月日
*必須
年
月
日
入塾について
*必須
----- 選択してください -----
入塾したい
検討中
第一志望校
第二志望校
電話番号
*必須
-
-
保護者メールアドレス
*必須
(確認用)
保護者名_姓
*必須
保護者名_名
*必須
保護者名_姓かな
*必須
保護者名_名かな
*必須
生徒との続柄
*必須
----- 選択してください -----
父
母
本人
祖父母
その他
郵便番号
*必須
-
市区町村町域
*必須
番地以降
*必須
建物名・部屋番号
ご質問があればご記入ください
お申込みのきっかけは何ですか?
*必須
【ご紹介】知人・友人
【ご紹介】兄弟姉妹
【お誘い】担当者からの電話
【お誘い】英進館からのメール
【SNS】英進館のLINE
【SNS】英進館のTikTok
【SNS】英進館のFacebook、instagram
【SNS】その他SNS
【広告】新聞折込チラシ・紙面広告
【広告】インターネット広告
【広告】フリーペーパー_すぱいす等
【広告】テレビCM
【書面案内】封書・ダイレクトメール
【書面案内】ポスティングチラシ
【書面案内】校門配布チラシ
その他
お申込みのきっかけ(その他)
個人情報保護方針への同意
*必須
同意します
個人情報保護方針
をご確認のうえ、上記チェックボックスにチェックを入れてください。
迷惑メールの対策などでドメイン指定を行っている場合、返信メール等が受信できない場合がございます。
「@eishinkan.co.jp」を受信設定をお願いいたします。
受信が確認できない場合は迷惑メールフォルダ・メールボックスの空き容量のご確認もお願いいたします。