ひょうご家計応援キャンペーンプレミアム付デジタル券 はばタンPay+（プラス）
登録店舗申請フォーム

店舗名（屋号） ＊

店舗名フリガナ ＊

「カタカナ」で入力してください

主たる業種 ＊

----- 選択してください ----- スーパーマーケット 食料品（八百屋、肉屋等） コンビニエンスストア ディスカウントストア ドラッグストア・薬局 書籍・文房具 スポーツ用品・玩具 雑貨・日用品 家具・家電 衣服・身の回り品 自転車・自動車関連 百貨店・大型商業施設 その他小売 レストラン・食堂 カフェ・喫茶店 居酒屋・バー 軽食・ファストフード 旅館・ホテル 娯楽・レジャー マッサージ・リラクゼーション 理容・美容 病院・医療機関 クリーニング・コインランドリー 学習塾・習い事・カルチャースクール その他サービス

エリア ＊

----- 選択してください ----- 神戸市東灘区 神戸市灘区 神戸市中央区 神戸市兵庫区 神戸市北区 神戸市長田区 神戸市須磨区 神戸市垂水区 神戸市西区 尼崎市 西宮市 芦屋市 伊丹市 宝塚市 川西市 三田市 猪名川町 明石市 加古川市 高砂市 稲美町 播磨町 西脇市 三木市 小野市 加西市 加東市 多可町 姫路市 市川町 福崎町 相生市 たつの市 赤穂市 宍粟市 太子町 上郡町 佐用町 養父市 朝来市 香美町 丹波篠山市 丹波市 洲本市 南あわじ市 豊岡市 淡路市 神河町 新温泉町

郵便番号 ＊

• -

都道府県 ＊

----- 選択してください ----- 兵庫県

市区町村 ＊

町名 ＊

番地 ＊

建物名等

店舗TEL ＊

• -
• -

HPの店舗検索ページに掲載されます

店舗担当者氏名 ＊

店舗担当者フリガナ ＊

「カタカナ」で入力してください

店舗担当者TEL ＊

• -
• -

店舗担当者Eメール ＊

（確認用）

口座名義フリガナ(全角カナ)(小文字なし) ＊

※必ず「カタカナ」で入力してください
※1文字でも不一致文字があった場合、お振込みができません。

金融機関コード ＊

金融機関コードの検索はこちら

金融機関名 ＊

----- 選択してください ----- みずほ銀行(0001) 三菱ＵＦＪ銀行(0005) 三井住友銀行(0009) りそな銀行(0010) paypay銀行(0033) 住信ＳＢＩネット銀行(0038) 但馬銀行(0164) みなと銀行(0562) 神戸信用金庫(1680) 姫路信用金庫(1685) 播州信用金庫(1686) 兵庫信用金庫(1687) 尼崎信用金庫(1688) 日新信用金庫(1689) 淡路信用金庫(1691) 但馬信用金庫(1692) 西兵庫信用金庫(1694) 中兵庫信用金庫(1695) 但陽信用金庫(1696) 兵庫県信用組合(2606) 淡陽信用組合(2616) 兵庫ひまわり信用組合(2620) その他

金融機関名にて「その他」を選択された場合にご記入ください。

支店コード ＊

支店名 ＊

預金種類 ＊

----- 選択してください ----- 普通(総合) 当座

口座番号 ＊

通帳画像の提出 ＊ ※見開きページを必ず撮影してください
※10MB以内で添付してください
※鮮明な画像を添付してください

レジの数（QRが必要なレジの数） ＊

QRシートの登録方法 ＊

----- 選択してください ----- 全て同じQR レジ毎にQRは分ける

営業開始時間 ＊

• 時
• 分

HPの店舗検索ページに掲載されます

営業終了時間 ＊

• 時
• 分

HPの店舗検索ページに掲載されます

定休日 ＊

HPの店舗検索ページに掲載されます

備考欄（営業時間に関する追記等）

HPの店舗検索ページに掲載されます

店舗URL

店舗ホームページがある場合は入力してください。
HPの店舗検索ページに掲載されます

店舗面積

----- 選択してください ----- 1000平方m以上 1000平方m以下

店舗の商店街・小売市場等加盟

----- 選択してください ----- 加盟している 加盟していない

店舗の商店街・小売市場名

参加店舗 募集要項兼利用規約の同意 ＊

• 同意する

参加店舗 募集要項兼利用規約はこちら

個人情報保護方針の同意 ＊

• 同意する

個人情報保護方針はこちら