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参加日を選択してください。（複数選択可） ＊
申込者のお名前　※クロノスメンバーの方は、お名前の前に「メンバー：」と記載　例）メンバー：畑田つよし＊

申込者のお名前（カナ） ＊

お申し込み者様のご年代 ＊

郵便番号 ＊
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電話番号 ＊
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メールアドレス ＊

（確認用）

大人（保護者）の参加人数　※最大2名まで ＊
子どもの参加人数　※０名不可　例）2名 ＊

子どものお名前　※全員のお名前を「、」で区切って記載。　例）ななこ（3歳）、たけお（10歳）　 ＊

参加者のアレルギーの有無 ＊
アレルギー有の方は詳細をご記入ください。（任意）

当イベント参加中、参加者に事故・怪我・発病が発生する可能性があることを認識しています。万一発生した場合、応急処置などについて、その一切をイベント関係者に委ねます。なお、その際発生した身体及び精神的な傷害ならびに医療費・その他の費用について、主催者・施設側に対し一切責任を問いません。 また、他人に怪我を負わせた場合、その責任は参加者自身にあり、主催者、施設側いずれに対しても怪我等に関する費用や損害賠償等の請求をいたしません。

下記にご同意いただき、チェックしてください。 ＊