住友金属鉱山株式会社（住友金属鉱山健康保険組合員）
人間ドック受診（住友別子病院受診専用）予約システム
《本人・家族 認証》

必要事項をご入力の上、確認画面へボタンを押してください。

区分 【必須】

※家族の方は、被保険者が該当する区分を選択
所属 【必須】
※家族の方は、被保険者が該当する所属を選択
フリガナ（セイ） 【必須】 全角カタカナのみ

※受診申込者自身の（セイ）を記入
フリガナ（メイ） 【必須】 全角カタカナのみ

※受診申込者自身の（メイ）を記入
生年月日 【必須】
  • 西暦年
  • 月
  • 日
※受診申込者自身の（生年月日）を記入
健康保険証情報 ※健康保険の情報を見ながら入力してください。
健康保険記号 【必須】

健康保険番号 【必須】

健康保険枝番 【必須】 被保険者は「00」です。

※本人受診は00、家族受診は01〜99の範囲で入力
メールアドレス 【必須】

（確認用）手入力してください

入力されたメールアドレスにBS_healthcheck@smm-g.comから
受診内容、日程予約の申込URLが届きます。
パスワード 【必須】 英数8文字以上16文字以内

（確認用）

個人情報の取り扱いの同意【必須】

私は、以下の内容に同意し、本申請にあたって個人情報を提供することを承諾します。

1.個人情報の利用目
人間ドック予約申請（以下「本申請」といいます。）における申請者情報の登録

2.提供する個人情報の内容
本申請の記載内容

3.第三者への提供
本申請における個人情報は、当社の本申請管理者にて申請者情報確認の目的で使用され、また、システム開発の目的でスパイラル株式会社（以下「スパイラル社」といいます。）に対して提供されます。
なお、スパイラル社以外の第三者には開示・提供されません。

4.同意の撤回
いつでもこの同意を撤回することができます。請求については（連絡先：総務センター人事）にて受け付けております。