ケルヒャー高圧洗浄機下取りキャンペーン
応募フォーム

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

お名前 ＊

お名前（フリガナ） ＊

生年月日 ＊
  • 年
  • 月
  • 日
年齢 ＊

性別 ＊

郵便番号 ＊
  • -
都道府県・市区町村・番地 ＊

建物名・部屋番号

電話番号 ＊
  • -
  • -
メールアドレス ＊

（確認用）

ご購入製品名 ＊

バーコード ＊ ご購入された製品の箱についているバーコード4または2から始まる数字13桁をご入力してください

合計金額 ＊ 税込金額をご入力してください
  • 円
ご購入店舗 ＊

レシート１ ＊ 10MB以内、.jpg .jpeg .png形式が送信可能です

レシート2 10MB以内、.jpg .jpeg .png形式が送信可能です

レシート3 10MB以内、.jpg .jpeg .png形式が送信可能です

18歳以上の同意 ＊