配車登録用 画面

こちらは出産QQタクシーの登録画面ではありません。
出産QQタクシー登録をご希望の方はこちら

事前にご登録を頂くと、タクシーご依頼の際にスムーズな配車が可能となります。
(登録は無料です。)
必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

◯登録可能エリアは、下記エリアにお住まいの方が対象です。
 ・草加市全域・八潮市全域・越谷地区(草加から武蔵野線まで)

氏名 [必須]
氏名かな [必須]
郵便番号 [必須] -
お住まいのエリア [必須]
越谷エリアへの配車は、草加市から武蔵野線迄が配車可能エリアとなります。

住所 [必須]
マンション・アパート名 部屋番号もご記入下さい。

草加市青柳3-29-14 ダイヤモンドマンション 101号室
性別
自宅電話番号 [必須]
固定電話をお持ちの方は、必ず入力して下さい。
- -
携帯電話番号 - -
自宅PCメールアドレス [必須]
(確認用)
携帯メールアドレス
(確認用)

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。