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◯登録可能エリアは、下記エリアにお住まいの方が対象です。

　・草加市全域・八潮市の一部・越谷地区（草加から武蔵野線まで）

氏名 [必須]
氏名かな [必須]
郵便番号 [必須]	-
エリア越谷エリアへの配車は、草加市から武蔵野線迄が配車可能エリアです。
住所（越谷市は武蔵野線より南側） [必須] マンション・アパート名・部屋番号も入力して下さい。	草加市青柳3-29-14　ダイヤモンドマンション　101号室
自宅電話番号 [必須] 連絡先が携帯電話のみの方は、こちらに入力して下さい。	- -
携帯電話番号	- -
メールアドレス [必須] このアドレスに登録確認メールをお送りします。キャリアメール（docomo.ne.jp, au.com, ezweb.ne.jp, softbank.jpなど）には届きません。spiral@smp.ne.jpをドメイン指定受信に設定いただくか、gmail.com, icloud.comなどのメールアドレスや、ご利用のインターネットプロバイダのメールアドレスをご利用ください。	（確認用）
出産予定日（○年○月○日） [必須]	年月日
出産予定病院名 [必須]
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緊急時の連絡先電話番号 [必須]	- -
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草加ダイヤモンド交通（有）

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