「出産QQタクシー」登録画面

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

◯登録可能エリアは、下記エリアにお住まいの方が対象です。

 ・草加市全域・八潮市の一部・越谷地区(草加から武蔵野線まで)

氏名 [必須]
氏名かな [必須]
郵便番号 [必須] -
エリア
越谷エリアへの配車は、草加市から武蔵野線迄が配車可能エリアです。

住所(越谷市は武蔵野線より南側) [必須]
マンション・アパート名・部屋番号も入力して下さい。

草加市青柳3-29-14 ダイヤモンドマンション 101号室
自宅電話番号 [必須]
連絡先が携帯電話のみの方は、こちらに入力して下さい。
- -
携帯電話番号 - -
自宅PCメールアドレス [必須]
(確認用)
携帯メールアドレス
登録確認メールをお送りしますので、ご利用の携帯電話会社の迷惑メール設定で、
souka-diamond.co.jpドメインからのメールを受信できるように設定をお願いします。

(確認用)
出産予定日(○年○月○日) [必須]
出産予定病院名 [必須]
病院住所
緊急時の連絡先 氏名 [必須]
緊急時の連絡先 電話番号 [必須] - -
緊急時の連絡先 続柄 [必須]
出産QQタクシーをどこで知りましたか? [必須]

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。