「聴覚ＱＱタクシー」登録画面

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

◯登録可能エリアは、下記エリアにお住まいの方が対象なります。

　・草加市全域・八潮市全域・越谷地区（草加から武蔵野線まで）

氏名 [必須]
草加　一郎
氏名かな [必須]
そうか　いちろう
性別
郵便番号 -
お住まいのエリア [必須]
越谷エリアへの配車は、草加市から武蔵野線迄が配車可能エリアとなります。
住所 [必須]
マンション・アパート名・部屋番号も書いてください。
草加市青柳3-29-14　ダイヤモンドマンション　101号室
自宅ＦＡＸ番号
電話番号ではありません。		 - -
携帯電話番号
登録に必要です。電話はかけません。		 - -
自宅ＰＣメールアドレス [必須]
（確認用）
携帯メールアドレス
（確認用）
聴覚ＱＱタクシーをどこで知りましたか？
良く使う場所　1
個人の家の場合は名前を書いてください。
八潮　太郎
住所　1
書いてください。
八潮市中央一丁目2番地1　
電話番号　1
書いてください。		 - -
048−○○○-○○○○
良く使う場所　2
セブンイレブン　草加店
住所　2
電話番号　2 - -
048−○○○-○○○○
良く使う場所　3
書いてください。
高砂ライオンズマンション　第一
住所　3
書いてください。
電話番号　3 - -

草加ダイヤモンド交通（有）

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。