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氏名 [必須]	ふじみ野　一郎
氏名かな [必須]	ふじみの　いちろう
性別
郵便番号	-
お住まいのエリア [必須] 川越市への配車は、ふじみ野市から見て、川越所沢線迄と16号線迄のエリアとなります。
住所 [必須] マンション・アパート名・部屋番号も書いてください	川越市大字下松原488-4　ダイヤモンドマンション　101号室
自宅ＦＡＸ番号電話番号ではありません。	- -
携帯電話番号登録に必要です。電話はかけません	- -
自宅ＰＣメールアドレス [必須] 書いてください。	（確認用）
携帯メールアドレス書いてください。	（確認用）
聴覚ＱＱタクシーをどこで知りましたか？書いてください。
良く使う場所 1 個人の家の場合は名前を書いてください。	川越　太郎
住所 1	ふじみ野市福岡1-1-1
電話番号 1	- - 049－○○○-○○○○
良く使う場所 2	セブンイレブン　ふじみ野店
住所 2
電話番号 2	- -
良く使う場所 3	ふじみ野ライオンズマンション　第一
住所 3
電話番号 3	- -

ダイヤモンド交通株式会社

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