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（撮影時）

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• 男の子
• 女の子

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----- 選択してください ----- 結婚式 七五三 お宮参り レンタル訪問着 その他

ご祈祷の有無

• 有
• 無

ご祈祷日時

• 年
• 月
• 日
• 時
• 分

※恐れ入りますが、ご予約はご自身にて直接神社・寺院へお願い致します。

ご祈祷の場所

• 浅草神社
• 牛嶋神社
• その他 ※備考欄にご記入願います

お子様衣裳について

• レンタル希望
• ご自前（他店レンタル含む）

訪問着をレンタルされる方 （第一希望）

----- 選択してください ----- 品番 : 6-38 グレー地扇面 地紙に小菊 品番 : 6-39 サーモンピンク小付模様 品番 : 6-44 ブルーグレー貝桶に雲取四季花 品番 : 6-45 クリーム地 花籠グラデーション 品番 : 6-46 薄クリーム鹿の子雲取雪輪 品番 : 6-47 薄サーモン花檜扇 品番 : 6-48クリーム地更紗に唐花 品番 : 6-49 ピンク地花雪輪 品番 : 6-50 ラベンダー花流水に地紙 品番 : 6-51 白地松皮菱に貝桶（広巾） 品番 : 6-52 茶紫暈し雲取雪輪 品番 : 6-53 薄黄緑地雪輪草花かすみ暈し 品番 : 6-54 ピンク地雲取花籠（広巾） 品番 : 6-55 藤色道長更紗（広巾） 品番 : 6-56 水色道長更紗 品番 : 6-57 ミックスグリーン花霞にかのこ（広巾） 品番 : 6-58 ライトグリーン花流水に雪輪（広巾）

訪問着をレンタルされる方 （第二希望）

----- 選択してください ----- 品番 : 6-38 グレー地扇面 地紙に小菊 品番 : 6-39 サーモンピンク小付模様 品番 : 6-44 ブルーグレー貝桶に雲取四季花 品番 : 6-45 クリーム地 花籠グラデーション 品番 : 6-46 薄クリーム鹿の子雲取雪輪 品番 : 6-47 薄サーモン花檜扇 品番 : 6-48クリーム地更紗に唐花 品番 : 6-49 ピンク地花雪輪 品番 : 6-50 ラベンダー花流水に地紙 品番 : 6-51 白地松皮菱に貝桶（広巾） 品番 : 6-52 茶紫暈し雲取雪輪 品番 : 6-53 薄黄緑地雪輪草花かすみ暈し 品番 : 6-54 ピンク地雲取花籠（広巾） 品番 : 6-55 藤色道長更紗（広巾） 品番 : 6-56 水色道長更紗 品番 : 6-57 ミックスグリーン花霞にかのこ（広巾） 品番 : 6-58 ライトグリーン花流水に雪輪（広巾）

訪問着をレンタルされる方 （第三希望）

----- 選択してください ----- 品番 : 6-38 グレー地扇面 地紙に小菊 品番 : 6-39 サーモンピンク小付模様 品番 : 6-44 ブルーグレー貝桶に雲取四季花 品番 : 6-45 クリーム地 花籠グラデーション 品番 : 6-46 薄クリーム鹿の子雲取雪輪 品番 : 6-47 薄サーモン花檜扇 品番 : 6-48クリーム地更紗に唐花 品番 : 6-49 ピンク地花雪輪 品番 : 6-50 ラベンダー花流水に地紙 品番 : 6-51 白地松皮菱に貝桶（広巾） 品番 : 6-52 茶紫暈し雲取雪輪 品番 : 6-53 薄黄緑地雪輪草花かすみ暈し 品番 : 6-54 ピンク地雲取花籠（広巾） 品番 : 6-55 藤色道長更紗（広巾） 品番 : 6-56 水色道長更紗 品番 : 6-57 ミックスグリーン花霞にかのこ（広巾） 品番 : 6-58 ライトグリーン花流水に雪輪（広巾）

ご住所

〒

備考

※撮影プランやその他、決定されていることがある際はこちらにご記入ください。