ヘルス・イズ・オール倶楽部(HIAC) 入会登録フォーム

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業種 [必須] 自動車製造
車輌(電車、特装車)
造船
その他輸送機
製薬
化学工業
鉄鋼業
金属加工
機械器具製造
自動車補修
建設
その他

現在ご使用中の3M製品(防じんマスク) [必須] 8000J
8710-DS1
8205-DS2
8511-DS2
8805-DS2
9105J-DS2
9913-DS1
9913JV-DS2
3000シリーズ
6000シリーズ
6500シリーズ
7000シリーズ
その他
使用していない
3M防じんマスクのご使用数量 [必須]
使用していない場合は0とご記入ください。
ひと月に枚使用
現在ご使用中の3M製品(防毒マスク) [必須] 3000シリーズ
6000シリーズ
7000シリーズ
使用していない
3M防毒マスクのご使用数量 [必須]
使用していない場合は0とご記入ください。
ひと月に個使用
現在ご使用中の3M製品(耳栓・イヤーマフ) [必須] ヒモなし耳栓(1100)
ヒモつき耳栓(1110)
イヤーマフ
使用していない
3M耳栓・イヤーマフのご使用数量 [必須]
使用していない場合は0とご記入ください。
ひと月に組(耳栓)または個(イヤーマフ)使用
上記製品をご使用になる主な作業内容 [必須] 溶接
研磨
鋳造
塗装
解体
アスベスト
ダイオキシン
その他
安全帯(胴ベルト・ハーネス どちらでも可)を使用していますか[必須] はい
いいえ
ご購入先 出入り業者   
インターネット 
地元のお店   
その他     
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