個人事業者向け 福岡県感染拡大防止協力金給付申請フォーム

こちらは個人事業者向けの申請フォームです。
法人の方は「法人向け 福岡県感染拡大防止協力金給付申請フォーム」から申請してください。

申請するには以下の書類が必要です。
書類に不備がある場合は申請できません。
また、添付ファイルが10ファイルを超える場合は、オンラインでの申請はできませんので、お手数ですが、郵送での申請をお願いします。

関係書類を画像データで添付してください。
※画像形式:jpg、jpeg、png(PDFは不可)
※添付ファイル容量:合計で30MB以内
※撮影した画像やスキャンデータでも構いません。

1 申請に必要な書類

本人確認書類の写し

本人確認書類の写し 添付ファイル *必須

氏名、生年月日、住所が分かる箇所を添付してください。
必要事項が裏面に記載がある場合は、裏面の写真をフリー欄から添付してください。
・運転免許証(おもて面、および記載あれば裏面)
・個人番号カード
※個人番号カードの写しは必ず「おもて面のみ」を提出してください。
 うら面には重要な情報が記載されていますので絶対に送らないようご注意下さい。

・健康保険証(おもて面、および記載あれば裏面)
・在留カード(おもて面、および記載あれば裏面)
・特別永住者証明書(おもて面、および記載あれば裏面)
・外国人登録証明書(おもて面、および記載あれば裏面)※
※ 在留資格が特別永住者のものに限ります。

通帳の写し

通帳の写し 添付ファイル *必須

振込希望口座の金融機関名、支店名、口座種別、口座番号、名義人が確認できる通帳のページの写しを提出してください。※上記項目が全て確認できる必要があります。
※振込口座の名義について
・個人事業者の場合は代表者個人の名義としてください。

確定申告書の写し

確定申告書の写し 添付ファイル *必須

●個人事業者の場合
・「確定申告書B第一表」(税務署の収受印が有るもの)の写しを提出してください。(令和元年分又は令和2年分どちらでもよい)
※電子申告(e-TAX)の場合は、上記確定申告書の写しに加えて、e-TAXの「受信通知(メール詳細)」をフリー欄から添付してください。
なお、確定申告書の上部に「受付日時」、「受付番号」の記載のあるものについては、「受信通知(メール詳細)」の添付は不要です。

<確定申告書の写しが提出できない場合>
直近3カ月の売上帳の写しが必要ですが、ファイル数が多くなりますので、郵送での申請をお願いします。

<新規開業のため初回の確定申告の時期を迎えていない場合>
次のいずれかの書類を提出してください。
・「開業届」の写し
・直近3カ月の売上帳の写し
※直近3カ月の売上帳の写しが必要ですが、ファイル数が多くなりますので、郵送での申請をお願いします。

店舗の写真

店舗の写真 添付ファイル *必須

店舗名や飲食スペース等が分かるような、店舗の写真を提出してください。
※店舗の種類により、写真の撮り方が異なります。撮影の際は、必ず別添のご案内をご確認ください。

飲食店営業許可等、営業に必要な許認可を取得していることが分かる書類の写し

飲食店営業許可等、営業に必要な許認可を取得していることが分かる書類の写し 添付ファイル *必須  

飲食店営業許可証または喫茶店営業許可証の写しを提出してください。
そのほか、
※風営法上の営業許可証など、営業に必要な許認可を取得している場合は、その写しをフリー欄から添付してください。
※やむを得ない理由により、営業許可証の名義が申請者と一致していない場合、理由書(様式第4号)に記入し、フリー欄から添付してください。
※やむを得ない理由により、営業許可証の取得が要請への対応を開始した日(1月16日、1月17日、1月18日のいずれかの日)より後になった場合、 理由書(様式第4号)に記入し、フリー欄から添付してください。

営業時間短縮の状況が分かる書類の写し又は写真

営業時間短縮の状況が分かる書類の写し又は写真 添付ファイル *必須

営業時間短縮(休業を含む)を行っていたことが分かる書類の写し又は写真を提出してください。
※変更前の営業時間が把握できる必要があります(休業の場合も含む)。
(例)変更前後の営業時間を確認できるホームページや店内ポスター、チラシなど
また、
※酒類を提供している店舗の場合、酒類の提供時間を11時から19時までとしていたことが分かる書類の写し又は写真をフリー欄から添付してください。
(例)酒類の提供時間が19時までであることを知らせる店内ポスター、メニュー、チラシなど

追加書類 フリー欄

追加の書類を添付する場合は、書類の種類を選択の上、書類を添付してください。

フリー欄1


フリー欄2


フリー欄3


フリー欄4


以上、添付ファイルが計10ファイルを超える場合は、オンラインでの申請はできませんので、お手数ですが、郵送での申請をお願いします。

2 申請者(事業主)

個人法人識別
個人
事業主氏名(姓) *必須

事業主氏名(名)*必須

事業主氏名(姓)カナ *必須

事業主氏名(名)カナ *必須

性別 *必須

生年月日(西暦) *必須 ※19または20で始まる半角数字8桁で入力してください。
例えば1982年4月1日生まれの場合、19820401と入力してください。

郵便番号 *必須 ※半角数字7桁で入力してください。
  • -
住所 *必須 ※個人の場合、現在、申請者本人がお住いの住所を入力ください。
※申請者本人確認書類の住所は、現在のお住まいと一致しているものを提出してください。
番地以下
電話番号 *必須 ※ハイフン無しの半角数字のみで、0で始まる市外局番から入力してください。

担当者の連絡先*必須 ※ハイフン無しの半角数字のみで、0で始まる市外局番から入力してください。
※申請内容確認のため日中に連絡が取れる方を記載下さい。

担当者氏名 *必須

担当者氏名(カナ)*必須

メールアドレス *必須

(確認用)

3 要請に応じた店舗情報

店舗名称 *必須

店舗名称(カナ) *必須

郵便番号 *必須 ※半角数字7桁で入力してください。
  • -
所在地 *必須 ※営業許可書の記載通りに入力してください。
番地以下
営業許可の文書番号*必須 ※許可証の記載通りに(末尾の「〜〜号」まで含めて)入力ください。

例:2粕保福第12345678号
営業の種類 *必須 ※許可証から転記してください

例:飲食店営業(居酒屋)
営業時間の短縮 *必須
酒類提供時間の短縮 *必須 ※酒類を提供している場合、酒類の提供時間が分かる書類・メニュー等の添付が必要です。
取組期間 *必須 ※協力金の給付は1店舗につき1回限りです。
16日から応じられなかった理由 ※上記取組期間を
・1月17日から2月7日までの全ての期間
・1月18日から2月7日までの全ての期間
に選択された方は理由を必ず記入下さい。

4 振込先

金融機関種類 *必須
金融機関コード *必須 ※ゼロを含めた半角数字4桁を入力してください。

支店コード *必須 ※ゼロを含めた半角数字3桁を入力してください。

口座種目 *必須
口座番号 *必須 ※ゼロを含めた半角数字7桁を入力してください。

口座名義(カナ) *必須  ※法人格は略語を使わず カブシキカイシヤ/ユウゲンカイシヤ と入力ください。
※「・」「/」などの文字は省略して入力ください。

5. 誓約事項

下記の全てについて誓約した方でなければ、協力金を給付しません。

1.給付要件を全て満たしています。

2.過去に福岡県感染拡大防止協力金の給付を受けていません。

3.申請内容に虚偽はありません。虚偽が判明した場合は、協力金の返還に応じるとともに、協力金と同額の違約金の支払いに応じます。

4.個人情報の取扱いに関して、協力金の給付手続に必要な範囲内で業務委託事業者と共有することに同意します。

5.申請内容に虚偽が判明した場合、申請者の名称、代表者名、協力金の内容等について公表することに同意します。

6.福岡県及び事務局が行う関係書類の提出指導、事情聴取及び立入検査等の調査に応じます。

7.申請書類に記載された情報を税務情報として使用することに同意します。

8.福岡県及び事務局から追加で書類の提出依頼があった場合は応じます。追加提出資料を指定した期日までに提出しなかった場合は、不支給として取り扱われることに同意します。

9.福岡県暴力団排除条例第2条に規定する暴力団又は暴力団員に該当せず、かつ将来にわたっても該当しません。また、暴力団員が役員ではなく、暴力団と密接な関係を有しておらず、かつ将来にわたっても該当しません。

10.申請内容に含まれる個人情報を、暴力団員又は暴力団員が事業主又は役員となっている事業者ではないことを照会するため、福岡県警察に提供することに同意します。