メールアドレス認証フォーム

下のフォームにメールアドレスを入力して送信すると、入力したメールアドレスに陽性者登録申請ページのURLが届きます。
迷惑メール設定などで受信できるメールアドレス・ドメインを制限している場合は、このフォームを送信する前に「@htr-ryoyo.com」からのメールが受信できるように、受信ドメインの設定をしてください。

本フォームより申請いただける方は以下のすべての条件を満たす方です。
 ・埼玉県に在住・滞在していること
 ・医療機関を受診し、新型コロナウイルス感染症の「陽性者」として診断を受けていること

なお、以下に該当する方は対象外です。
(該当する方は、医療機関より届出を受けていますのでここで新規で登録を行う必要はありません)
 ・65歳以上(受診日現在)
 ・入院を要すると医師が判断した
 ・重症化リスクがあり、かつ、新型コロナ治療薬の服用が必要あるいは感染により新たに酸素投与が必要、と医師に判断されている
 ・妊娠している

メールアドレス *必須

(確認用)