感染症対応シティ促進支援金交付申請【第2期】
工事経費の申請(物品・サービスも合わせて導入も含む)

〇注意事項
申請締切:2021年11月12日(金)17:30締切。この日時迄に申請手続きを完了することが必要です。
工事経費は事前申請となり、交付決定前に行った工事は支援対象外です。


募集要項に基づき必要事項を入力の上、[入力内容を確認]ボタンを押してください。

個人・法人選択 *必須
業種 *必須
業種(その他の場合) 業種で「その他」を選択した場合はこちらに入力してください。

法人番号 個人事業主の場合は不要です。
法人の場合は半角数字13桁で入力してください。

法人名
(個人事業主の場合は商号・屋号) *必須

法人名カナ
(個人事業主の場合は商号・屋号) *必須

代表者役職

代表者氏名 *必須

代表者氏名カナ *必須

代表者生年月日 *必須
代表者性別 *必須

代表者連絡先電話番号 *必須
  • -
  • -
代表者メールアドレス *必須 PCからのメールを受け取れるメールアドレスを入力してください。
受信ドメインを制限している場合は、申請前に「@fukuoka-city.online」からのメールを受信できるように設定してください。

(確認用)

本社所在地(郵便番号) *必須 本店又は主たる事業所
個人:自宅の住所
を入力してください。
  • -
本社所在地(都道府県) *必須 郵便番号を入力すると自動で選択されます。

本社所在地(住所) *必須 郵便番号を入力すると住所の一部が自動で入力されます。

申請担当者連絡先について *必須
申請担当者 所属名 申請窓口となる方の所属する会社名・部署名等を入力してください。

申請者との関係 *必須

例)本人、役員、雇用されている従業員、行政書士、施工業者 など
申請担当者 氏名 *必須

申請担当者 連絡先電話番号 *必須
  • -
  • -
申請担当者 FAX番号
  • -
  • -
申請担当者 郵便番号
  • -
申請担当者 住所

申請担当者 メールアドレス *必須 PCからのメールを受け取れるメールアドレスを入力してください。
受信ドメインを制限している場合は、申請前に「@fukuoka-city.online」からのメールを受信できるように設定してください。

(確認用)

マイページパスワード *必須 完了報告時にマイページへログインする際に必要です。
半角英数字8桁以上12桁以内で入力してください。
記号は.-_?!*が利用できます。

(確認用)

設備等を設置する拠点数 *必須

設置する店舗・拠点の名称・住所

店舗名(1) *必須

店舗名(1) 所在地 *必須      ※福岡市〇〇区・・・

店舗名(1) 具体的な店舗形態 *必須 ※飲食店、居酒屋、美容室、整体院等具体的な形態を入力してください。

店舗名(2)

店舗名(2) 所在地      ※福岡市〇〇区・・・

店舗名(2) 具体的な店舗形態 ※飲食店、居酒屋、美容室、整体院等具体的な形態を入力してください。

店舗名(3)

店舗名(3) 所在地      ※福岡市〇〇区・・・

店舗名(3) 具体的な店舗形態 ※飲食店、居酒屋、美容室、整体院等具体的な形態を入力してください。

店舗名(4)

店舗名(4) 所在地   ※福岡市〇〇区・・・    

店舗名(4) 具体的な店舗形態 ※飲食店、居酒屋、美容室、整体院等具体的な形態を入力してください。

店舗名(5)

店舗名(5) 所在地      ※福岡市〇〇区・・・

店舗名(5) 具体的な店舗形態 ※飲食店、居酒屋、美容室、整体院等具体的な形態を入力してください。

6店舗以降の情報はこちらに入力してください。 <記入例>
店舗名:〇〇食堂
住所:福岡市〇〇区・・・
形態:居酒屋

中小企業基本法の定義における業種分類 *必須
資本金

従業員数 *必須

みなし大企業の該当有無 *必須
ア.工事費 支援対象経費合計(税抜き) *必須
イ.工事費 支援金額の算出(経費の2/3) *必須 (ア×2÷3)1000円未満切捨て、かつ60万円以下の金額が申請金額になります。
ウ.物品・サービス導入費 支援対象経費合計(税抜き) *必須
エ.物品・サービス導入費 支援金額の算出(経費の2/3) *必須 (ウ×2÷3)1000円未満切捨て、かつ20万円以下の金額が申請金額になります。
オ.支援金交付申請額(イ+エ) *必須 (イ+エ)※申請額の上限は60万円です。

申請する工事品目

申請品目に該当するものすべてにチェックを入れてください。複数選択可。*必須

①換気を目的とする工事
②衛生を目的とする工事
③非接触を目的とする工事
④身体的距離の確保を目的とする工事 ※収容人員を増やす目的の工事は対象外
⑤その他
工事施工業者名 *必須 本社(本店)及び事業所の所在地が福岡市内であることが条件です。

  
施工者 本店所在地 *必須 本社(本店)及び事業所の所在地が福岡市内であることが条件です。
     福岡市
     例:〇〇区〇〇町〇丁目〇番〇号
  
工事施工業者名(2社目以降) 2社以上ある場合はカンマで区切って記載ください。

     例:〇〇工務店,▲▲株式会社
  
施工者 本店所在地(2社目以降) 2社以上ある場合はカンマで区切って記載ください。
     福岡市
     例:〇〇区〇〇町〇丁目〇番〇号,▲▲区▲▲〇丁目〇―〇

申請する物品・サービス品目

申請品目に該当するものすべてにチェックを入れてください。複数選択可。 *必須

①換気を目的とするもの
②衛生を目的とするもの
③非接触を目的とするもの
④身体的距離の確保を目的とするもの
⑤デジタル関連
⑥その他
1) 支援金交付申請書・計画書(指定様式)の添付 *必須 できるだけEXCEL形式のファイルを添付ください。

対応拡張子:pdf、xls、xlsx、doc、docx、png、jpg、jpeg、gif、zip、lzh、odt、odp、ods
※申請書のご準備ができていない方は、こちらより指定様式をダウンロードのうえ、記入し添付してください。
2) 誓約書(指定様式)の添付 *必須

対応拡張子:pdf、xls、xlsx、doc、docx、png、jpg、jpeg、gif、zip、lzh、odt、odp、ods
※誓約書のご準備ができていない方は、こちらより指定様式をダウンロードのうえ印刷し、自筆署名をした誓約書の写真またはスキャンデータを添付してください。
3) 代表者の本人確認書類の添付 *必須 〇運転免許証、健康保険証等の写し 等
・氏名、生年月日、住所が確認できるもの
・マイナンバーが記載されている場合は記載箇所を黒塗りで消すこと

対応拡張子:pdf、xls、xlsx、doc、docx、png、jpg、jpeg、gif、zip、lzh、odt、odp、ods
4)福岡市内で申請者が事業を営んでいることが確認できる書類の添付 *必須

対応拡張子:pdf、xls、xlsx、doc、docx、png、jpg、jpeg、gif、zip、lzh、odt、odp、ods
(以下の書類のうちいずれか1点)
※但し計画書に記入した店舗の住所が確認できるもの
◎営業許可証

<許可証がない業種の場合:法人>
◎法人履歴事項全部証明書
◎全部事項証明書で市内営業が確認できない場合(市外に本店がある場合等)は、賃貸契約書等なんらかの営業状況がわかる書類

<許可証がない業種の場合:個人>
◎令和2年分の確定申告書写し:受付印があるもの
※電子の場合は、「受信通知(メール詳細)」も添付。但し確定申告書の上部に「受付日時」、「受付番号」の記載があれば、メール添付不要

<開業して間もなく、まだ申告していない場合>
◎開業届

5)工事予定箇所、物品・サービスの導入予定箇所の写真の添付 *必須 ※改修工事の実施予定箇所、物品・サービスの設置予定箇所がわかるように、近景・遠景それぞれの写真を提出してください。

対応拡張子:pdf、xls、xlsx、doc、docx、png、jpg、jpeg、gif、zip、lzh、odt、odp、ods
改修工事の実施予定箇所がわかるように写真を撮影してください。 改修工事の実施予定箇所
6) 見積書など(仕様・単価・数量等の内訳がわかるもの) *必須

対応拡張子:pdf、xls、xlsx、doc、docx、png、jpg、jpeg、gif、zip、lzh、odt、odp、ods
7) 店舗等見取図(工事する部分がわかるように記載) *必須 ※店舗見取図は設置場所にマーカーをするなど工事個所が視覚的にわかるようにしてください。
※部屋の床・壁面積がわかるように寸法を記載してください。

対応拡張子:pdf、xls、xlsx、doc、docx、png、jpg、jpeg、gif、zip、lzh、odt、odp、ods
※店舗見取図は設置場所にマーカーをするなど工事個所が視覚的にわかるようにしてください。
※部屋の床・壁面積がわかるように寸法を記載してください。
※コーティング作業など壁面積が必要なときは天井高もご記入下さい。
店舗見取図
8) カタログ等機能や仕様がわかるもの *必須

対応拡張子:pdf、xls、xlsx、doc、docx、png、jpg、jpeg、gif、zip、lzh、odt、odp、ods
※カタログ等は機能や仕様の記載部分にマーカーをするなど視覚的にわかるようにしてください。
※システム導入にあたって必要となる機器を購入した場合は、システムと一体的に使用することを証する書類を出してください。
※ウイルス抑制機能については《試験機関名》、《試験方法》、《試験結果》が書かれたカタログ、仕様書などをご提出ください。
9) 営業の様子を撮影した店舗等の写真の添付 *必須

対応拡張子:pdf、xls、xlsx、doc、docx、png、jpg、jpeg、gif、zip、lzh、odt、odp、ods
※来店型の施設・店舗であることがわかるように、内観と外観それぞれ1枚ずつの写真を1つのファイルにまとめて添付してください。
※マンションなどの一室で営業している場合は、マンションの全体像ではなく、看板や案内表示等が設置された店舗の出入口などで屋号が確認できる写真を外観として提出してください。
※屋号がない場合は、玄関外から接客スペースまでがつながっていることがわかる写真を外観として提出してください。